低体重先心病直视术后监护体会

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【摘要】 目的 总结124例10 kg以下婴幼儿先心病的术后监护经验。方法 124例10 kg以下的先心病低体重婴幼儿（≤2.3岁）心脏畸形矫治术后均送入ICU，根据其病理生理特点，严密做好循环系统、呼吸系统、重要脏器等监护，有效使用血管活性药物，强调个体化的液体管理，维持内环境稳定，全面评估病情，对出现的心律失常、低心排综合征、急性肾功能衰竭、毛细血管渗漏综合征等，查明原因，及时有效地处理。结果 手术成功率高，监护效果满意。除3例死亡外，余121例均治愈出院。结论 低体重婴幼儿有其独特的病理生理特点，进行个体化的管理，加强各系统的监护，将有利于患儿安全渡过围手术期，是提高手术成功率和治愈率的关键。

【关键词】 低体重先心病； 婴幼儿； 术后监护

doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.04.038

由于先天性心脏病诊治技术的进步，低体重婴幼儿手术逐渐增多。严密的术后监护和治疗是降低术后并发症和病死率，提高手术成功率和治愈率的关键。笔者所在科自2010年8月～2011年10月对124例低体重婴幼儿施行手术治疗，术后经精心监护，取得了较好的效果。

1 临床资料

本组124例，其中男67例，女57例，年龄3个月～2.3岁，体重5～10 kg，平均7.75 kg。简单病种76例，包括动脉导管未闭、房间隔缺损（其中64%伴动脉导管及卵圆孔未闭）、室间隔缺损（其中30.7%伴卵圆孔未闭，19%伴动脉导管未闭，15%伴右室流出道狭窄）、主动脉缩窄、心内膜垫缺损；复杂病种48例，包括法洛四联症（其中12%伴动脉导管未闭，31%伴卵圆孔未闭）、右室双腔心同时伴房室间隔缺损、部分型或完全型肺静脉畸形引流。合并肺动脉高压73例（58.9%）。除1例动脉导管未闭在非体外循环下手术外，其余均在体外循环下行心内直视手术矫治心脏畸形。

2 结果

本组124例，痊愈121例，死亡3例（2.41%），死亡原因：严重低心排2例，低心排合并肾衰1例。术后并发症包括：顽固性恶性心律失常1例；低心排13例；呼吸功能不全3例；急性肾功能衰竭4例；毛细血管渗漏综合症2例；乳糜胸1例。

3 讨论

3.1 术后监护

3.1.1 循环系统的监护 （1）持续心电监护，观察心电图的频率、节律和波形，心率维持于100～160次/min。同时严密观察四肢皮肤有无花斑或发绀，是否湿冷，以了解循环状况。术后动态监测有创BP和中心静脉压（CVP），血压控制情况与患儿基础血压相对照，标准为达到尿量正常，肢端干燥、温暖。本组左向右分流的患儿CVP维持在6～12 mm H2O；紫绀型先心病患儿CVP维持在10～14 mm H2O；双向格林术后患儿CVP维持在20～25 mm H2O。当血压下降时，不要急于增加血管活性药物用量，首先应结合CVP，鉴别是容量负荷不足，还是心肌收缩无力、心功能不全。在本组血压下降，心率增快的15例患儿中，11例BP和CVP低，考虑血容量不足，加快扩容，血压上升，心率降至正常。4例出现扩容后BP无变化，CVP升高，考虑心功能不全所致，联合用药后效果理想。对低体重婴幼儿要根据实际病情严格控制好扩容速度，一般10 kg以下患儿，每小时液体入量控制在4 ml/（kg•h），但这并不适用于所有患儿，对术后引流液多者，要精确测量每小时引流液的量，按照每小时出多少补多少原则，扩容过程中严密观察肝脏的大小、CVP的变化，及时发现右心功能不全或容量负荷过重。本组2例患儿血压过高，给予硝酸甘油0.25～2 μg/(kg•min)控制，效果不理想时给予硝普钠0.2 μg/(kg•min)，每5～10 min增加0.1～0.2 μg/(kg•min)，直至有效，血容量不足时慎用硝普钠，用药期间严密关注血压变化，根据血压及时调整泵入速度。密切观察有无房性或室性期前收缩、房室传导阻滞、室上性心动过速及交界性异位心动过速等心律失常，如有异常，立即处理。本组1例法洛四联症患儿进ICU后即出现顽固性恶性心律失常，对药物反应差，立即行床旁开胸，开胸后心率（律）好转，考虑与心肌细胞水肿、胸壁压迫有关，延迟关胸24 h后行关胸术，关胸后病情平稳，患儿顺利拔管脱机。（2）低心排是婴幼儿心脏术后常见的并发症，也是先心病术后死亡的主要原因之一［1］。主要临床表现有心动过速、血压低、少尿或无尿、中心性高热、末梢湿冷、酸中毒、反应低下或躁动等表现。本组13例低心排患儿，采取的措施是预防低氧血症、纠正酸中毒、维持电解质平衡，在补充血容量的基础上，联合应用多巴胺3～10 μg/(kg•min)、米力农0.25～0.75 μg/(kg•min)、肾上腺素0.01～0.2 μg/(kg•min)、去甲肾上腺素0.01～0.4 μg/(kg•min)、10%葡萄糖酸钙或氯化钙2～3 ml/h，对改善心功能、纠正低心排效果良好。（3）个体化的液体管理：术后早期严格控制输液量及速度，保证出入量负平衡,待心功能好转后再逐步放宽对液体的限制。根据Hb、Hct、BP、CVP、胶体渗透压、胸腔引流液量、出血及凝血功能状态、尿量及眼睑、甲床颜色选择不同胶体液。根据血流动力学改变、出量、肝脏大小、全身浮肿情况及时调整输液量及速度，术后早期针对不同患儿综合考虑，找出合适的标准［2］。术后24 h，总液体入量限制在正常所需量的50%，24 h后，机械通气者总液体入量为正常所需量的80%，婴幼儿不显性失水较多，应充分估计。为精确控制每小时的入量，所有液体均使用微量输液泵输入，要求输液泵摆放整齐，注射器上标明各种药物名称、剂量、配制方法、时间，延长管上以红色标签注明各药物名称，以便抢救时及时辨认。对血压波动大的患儿，采用泵换泵的方法更换血管活性药物，此方法可有效避免更换药物时的循环波动。（4）观察尿量及性质：尿量是反映术后心排出量和外周灌注的最敏感的指标。本组病例均测量每小时尿量，维持尿量在2 ml/（kg•h）。出现少尿时，不要急于利尿，本组出现尿量少的10例患儿中，3例在血压升高的情况下尿量增加；7例考虑液体限制过严，入量不够所致，经液体复苏后尿量增加。手术后2～4 h，患儿可因手术应激导致高血糖反应而出现渗透性利尿，12～18 h后随着血糖水平的下降，尿量将减少至1 ml/（kg•h）以下，此阶段为了减轻心脏负担，促进心功能的恢复，需要给予小剂量呋塞米0.3～0.5 mg/（kg•次）间断利尿或持续泵入呋塞米0.1～0.4 mg/（kg•h）（持续泵入可保证尿液的稳定排出，最大限度减少循环波动），尿量增加时要严密监测血钾变化，及时补充，避免诱发心律失常。同时应注意观察尿液颜色、有无混浊沉淀。血红蛋白尿一般术后18～36 h消失［3］，如时间长，可遵医嘱利尿、碱化尿液，防止损害肾功能。（5）体温的维护：婴幼儿术后应置入复温平台，常规监测肛温，体温＜36 ℃时，加强保暖，体温升至37 ℃，即可头部垫自制的手套水袋降温（一次性医用橡胶手套内灌满水，放入冰箱冷藏备用），体温＞37.5 ℃应头部予以纱布冷敷，背部放置冰垫，当体温＞39 ℃时，可温水擦浴、鼻饲药物或使用降温毯，在降温的同时，要加强四肢末梢的保暖，避免寒战。积极控制中枢性高热，可有效避免快速性心律失常的发生。本组大多数患儿体温＞39 ℃时HR升至160～180次/min，当体温控制在36.5 ℃～37.0 ℃时，HR可控制在110～130次/min。

3.1.2 呼吸系统的监护

3.1.2.1 呼吸机参数的设置 选择合适的呼吸机，选用小管径的呼吸机连接管。多采用压力型通气方式，提倡低潮气量高频通气，以减少呼吸机所致的肺损伤，吸气峰压要根据肺的阻力和顺应性调整，初始预设压力可稍高，一般为18 cm H2O，随着术后患儿肺顺应性改善而逐步下调。F为25～35次/min；FiO2为70%～80%；Ti∶E为1∶1.5～1∶2；PEEP为3～4 cm H2O，双向格林手术禁用；自主吸气触发灵敏度为-2 cm H2O。呼吸机参数的设置根据血气结果、肺部听诊、胸片情况随时调整。对于中、重度肺动脉高压（PH）患儿，除镇静、肌松、过度通气外，可选用前列地尔治疗，必要时吸入一氧化氮。机械通气时应注意观察患儿的一般情况（如面色、唇色、甲床颜色、经皮血氧饱和度SpO2等）及血流动力学检测指标，这是最直接、简便而且有效的监护手段。本组有2例患儿出现痰阻，首先表现为心率增快、血压下降、SpO2下降、双肺听诊有痰鸣音，及时体疗吸痰后循环平稳。

3.1.2.2 镇静 辅助通气期间，给以镇静和肌肉松弛药，有利于气体交换和全身状况改善（常用芬太尼+维库溴铵）。

3.1.2.3 湿化、拍背、吸痰 小儿气管插管口径较小，为避免分泌物干燥阻塞管道，采用MR810、MR850湿化器，吸入气体可持续加湿加温到35 ℃，相对湿度100%。强调正确的胸部物理治疗（定时翻身拍背），提倡适时吸痰，吸痰前后应短时间供纯氧或皮囊供氧，吸痰过程中注意无菌操作。

3.1.2.4 床旁胸部X线摄片 患儿入ICU后即拍床旁胸片，本组3例呼吸功能不全的患儿，机械通气时间为5～13 d，每天均拍床旁胸片，检查气管插管、胃管、胸腔引流管及静脉插管的位置；胸腔有无积液或气胸；是否存在肺不张、肺水肿、肺部炎性病变；观察心脏大小，有无心包积液。

3.1.2.5 留置胃管 婴幼儿腹式呼吸是呼吸的重要形式，腹胀会影响呼吸功能，而且婴幼儿胃呈水平位，胃内容物返流几率高，吞咽反射不良，易造成误吸［3］。所以，辅助呼吸期间，常规留置胃管，其作用有：（1）持续胃肠减压，解除或减轻腹胀,避免影响呼吸；（2）观察胃液的颜色、量、性状，及时发现消化道应激性溃疡；（3）药物治疗；（4）对于24 h不脱机的患儿，给予早期胃肠内营养支持。胃管在拔除气管插管时一并拔除。

3.1.2.6 正确选定拔管时机 拔管前停用镇静肌松药，判断意识是否清醒、肌力是否足够，解除胃肠道的胀气，静脉应用小剂量的激素（如地塞米松3～5 mg或甲强龙10～20 mg）及二羟丙茶碱0.0625 g，预防喉头水肿、气道痉挛。停机过程中，机械通气模式不变，呼吸频率每隔5～10 min递减4～6次，频率为6～8次/min后查血气,对于较为烦躁的患儿可在频率为10次时改皮囊供氧后查血气，若血气结果满意，血流动力学平稳，可在充分吸痰后拔除气管插管，改面罩雾化供氧，配制雾化液（灭菌注射用水20 ml+异丙托溴胺500 μg+布地奈德混悬液1 mg）。若出现喉头水肿、气道痉挛，除上述药物外，加肾上腺素1 mg雾化吸入，同时保持患儿安静。拔管后注意胸部物理治疗（翻身和双侧卧位拍背，以利于痰液向大气道引流），并协助患儿咳嗽，对咳嗽较差的患儿，可经鼻咽吸痰，防止痰液滞留而阻塞呼吸道。

3.1.3 引流管的监护 术后妥善固定引流管，经常挤压，保持通畅，观察引流液量、颜色、温度、有无血凝块。引流液多，未见血凝块，应测ACT，时间延长考虑肝素中和不足，可以给鱼精蛋白中和。紫绀型先心病患儿的引流液会稍多。密切观察有无心包压塞征象。若每小时胸液＞4 ml/kg，连续3 h，除密切观察、及时补充血容量外，必要时开胸探查。做好乳糜胸的观察，若胸液由淡红色转为黄色或乳白色且伴浑浊，应警惕是否出现乳糜胸，行胸腔积液乳糜检查可确诊。本组1例出现乳糜胸，经持续胸腔闭式引流、输血、输蛋白、肠外营养、高蛋白高热量低脂饮食等保守治疗后自愈。

3.1.4 重要脏器功能的监护

3.1.4.1 神经系统 麻醉未清醒前观察瞳孔是否等大等圆，对光反射是否灵敏，肌张力有无减弱或增强。明确清醒后才能镇静，镇静过程中除观察上述表现外，还需注意有无抽搐。

3.1.4.2 肾脏 低体重婴幼儿急性肾功能衰竭（ARF）最常见的病因是肾灌注量减少，主要原因是低血压和低心排。对此类有ARF迹象的患儿，早期行腹膜透析（PD）治疗，对有效地纠正水电解质和酸碱平衡失调，排出血液中的氮质和代谢废物，控制液体的平衡及术后患儿的生存起着重要的作用［4］。本组4例术后进监护室出现低心排，导致少尿＜1 ml/（kg•h），大量利尿剂治疗无效，同时伴有血钾进行性上升、水肿并有腹水形成、酸中毒、尿素氮升高，为争取生存率，床旁置腹膜透析管。采用低容量持续透析技术，根据患儿钠或水分清除情况，决定增加留腹时间还是增加交换次数，患儿水肿严重时，选用4.25%的腹透液，腹腔内仅保留30 min，增加交换次数，使超滤效果更加显著。透析过程中注意监测血糖，加强静脉高营养支持（补充血浆或蛋白）。经透析后，3例患儿肾功能恢复，循环稳定，顺利拔除气管插管，1例死亡。

3.1.4.3 消化系统 低体重婴幼儿的生理特点决定了术后不但要重视循环、呼吸系统的监护，消化系统的监护也不容忽视。术后早期进行胃肠内营养支持，可以预防应激性溃疡的发生，避免肠黏膜的萎缩和由此引起的细菌移位，促进组织修复。鼻饲液的选择：6个月以内的患儿首选母乳，除此之外鼻饲配方奶。开始时量要少，逐渐增加，间隔4～6 h，注意有无腹胀，随时听诊肠鸣音。每次鼻饲前抽出胃内残存物，观察胃排空情况、有无奶块，同时注意大便性状、有无奶瓣，对消化不良、胃排空延迟者，除调整鼻饲量及间隔时间外，再辅以药物，助消化，缓解腹胀。拍背体疗、吸痰应在鼻饲前进行。如果出现胃肠道出血，应禁止肠内营养。

3.1.5 其他方面

3.1.5.1 维持内环境稳定 术后应定时检测动脉血气。根据监护经验，低体重婴幼儿易发生血糖过低，采用10%葡萄糖配置所有药液，可有效防止术后低血糖的发生；保持血钾3.5～4.0 mmol/L、血清镁0.75～1.0 mmol/L，可有效预防快速性心动过速；保持血离子钙为1.14～1.3 mmol/L，对维护婴幼儿正常心肌收缩功能，维持正常血压尤为重要。

3.1.5.2 毛细血管渗漏综合征（CLS） 对低龄低体重、深低温、体外循环时间过长的患儿，要警惕出现渗漏，其发生可能与炎性介质释放而致使毛细血管内皮损伤有关。本组1例7个月、5 kg、室间隔缺损伴卵圆孔未闭的患儿，1例1.4岁、8 kg、法洛四联症的患儿，术后早期即出现全身严重水肿、肺间质水肿、腹水、低蛋白血症、血压不稳定，输入大量胶体来维持血压等一系列症状，诊断为CLS。处理：应用激素，严密监测血浆蛋白，在急性渗出期输大量胶体维持有效循环血量，保证各脏器灌注，恢复期为防止大量液体回渗加重肺水肿，应给予积极的利尿治疗，氧分压不理想时可采用较高的吸入氧浓度，增加PEEP，延长吸气时间。经上述处理后，患儿痊愈。

由于低体重婴幼儿存在不同程度的营养不良，免疫功能低下，组织器官功能尚不成熟，对创伤的耐受力差，术后病情变化快而复杂。所以，要护理好低体重先心病患儿，首先要用心思考患儿目前主要问题是什么，潜在危险是什么，医护紧密合作，采取个体化、有预见性的措施；其次要规范低体重先心病术后监护常规，使监护水平整体上升。

参 考 文 献

［1］ 邱武英，王鹏飞.低体重危重先心病直视手术后的监护和治疗［J］.中原医刊，2006，7（33）：13.

［2］ 徐宏耀，吴信.心脏外科监护［M］.北京：人民军医出版社，2007.

［3］ 吴桂真，吴庆珠，李爱军，等.低体重先天性心脏病婴幼儿术后监护体会［J］.国际护理学杂志，2007，2（26）：2.

［4］ Dittrich S，Dahnert I.Peritoneal dialysis after infant open heart surgery:observation in 27 patients［J］.Ann Thoracic Surg,1999,68:160-163.

（收稿日期:2011-12-09）