后路减压植骨融合椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂骨折的疗效评价

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[摘要] 目的 对后路减压植骨融合椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂骨折的疗效予以评价,并与前路手术进行比较。方法 130例胸腰椎爆裂骨折病中行前路手术65例,其余65例行后路手术,对后路手术与前路手术的手术效果进行比较。结果 后路手术与前路手术在手术时间、出血量方面比较,差异有统计学意义(P

[关键词] 后路减压; 植骨融合; 胸腰椎爆裂骨折; 疗效评价

[中图分类号] R683.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)15-03-03

Posterior Decompression and Fusion Pedicle Screw Fixation for Thoracolumbar Burst Fracture

WANG Jianjin

Yibin County People’s Hospital,Yibin 644000,China

[Abstract] ObjectiveTo evaluate right posterior decompression and fusion pedicle screw fixation for the treatment of thoracolumbar burst fractures and compare the method with the anterior approach surgery. MethodsIn 130 cases of thoracolumbar burst fracture treated in our hospital from Jan 2003 to Jan 2010,65 cases underwent anterior approach surgery and 65 cases,posterior approach surgery. The effect comparison was made between anterior approach surgery and posterior approach surgery. ResultsThere were significant differences in the surgery time and blood loss between anterior surgery and posterior surgery(P

[Key words]Posterior decompression; Bone fusion; Thoracolumbar burst fracture; Curative efficacy evaluation

近年来大多数学者对胸腰椎爆裂骨折或伴有脊髓损伤者主张手术治疗[1],手术治疗的目的通过复位和矫形,恢复椎体高度、序列与曲度,解除对脊髓神经的压迫,重建脊柱的稳定性。早期积极的手术治疗可为功能恢复创造条件。对神经损害症状轻微的不稳定性骨折,通过充分复位、植骨和可靠的固定,有利于恢复脊柱的正常序列,重建其稳定性,较早离床活动,避免长期卧床等并发症的发生,同时也可避免不稳定性骨折在愈合前对神经功能的潜在威胁。对神经功能完全性损伤,Frankel功能评定为A级的病人手术治疗,可稳定和恢复脊柱正常序列,为日后早期康复训练创造条件。本研究旨在对后路减压植骨融合椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂骨折的疗效予以评价,并与前路手术进行比较,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2003年1月～2010年1月胸腰椎爆裂骨折130例病人,其中行前路手术65例,男42例,女23例;年龄22～48岁,平均38.5岁;按照张光铂胸腰椎损伤分类[1],T11 4例,T12 23例,L1 28例,L2 10例。其余65例行后路手术,男40例,女25例;年龄24 ～52岁,平均40.0岁;按照张光铂胸腰椎损伤分类[1],T11 5例,T12 25例,L1 29例,L2 6例。

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1.2 手术方法

(1)前路手术:病人取右侧卧位,左侧经胸或经胸膜腹膜外或经腹膜外人路,切除最高伤椎上两个节段的1根肋骨,显露伤椎及其上下椎体。依次结扎节段血管、安置上下椎体螺栓、切取所需长度的髂骨块或钛网备用、切除伤椎上下椎间盘、彻底清理上下椎体相对的软骨终板、再切伤椎彻底减压。撑开上下椎体间达正常高度,并辅以手法复位,矫正后凸、侧凸与旋转移位,紧密嵌入大小适合的髂骨块(或钛网)支撑植骨。置入钢板,安装多用/槽用垫圈,预先锁紧螺母,加压后最终锁紧螺母。通过垫圈钻孔拧入前侧螺钉,修补破裂胸膜,经胸入路或胸膜损伤者放置胸腔闭式引流管。

(2)后路手术:采用硬膜麻醉或全麻,病人取俯卧位,以伤椎为中心确定椎弓根进针点,然后作12～16cm后正中切口,逐层切开,显露伤椎及相邻的上下各1椎板、关节突、横突,在伤椎、上下各1椎体椎弓根上,按椎弓根固定进钉点向外成5°～10°角打孔,C臂X光机透视证实位置正确,拧入椎弓根螺钉共6枚。放置预弯的连接棒,先锁紧伤椎椎弓根螺钉,上下椎椎弓根螺钉相对旋紧,用两把撑开钳插入上下椎固定钉之间,均匀地向上、下撑开0.5～1.0cm,锁紧上、下椎弓根螺钉。C臂X光机透视证实后凸矫正,伤椎高度基本即可恢复。根据术前测定椎体前缘高度及Cobb角,适当撑开、加压,矫正后凸畸形以及椎体高度,最后安装连接杆,常规将取出的椎板制作骨条,植入横突间。

1.3 统计学处理

采用SPSS11.0统计软件进行分析,计量资料以(χ±s)表示,采用t检验及χ2检验。

2 结果

2.1 后路手术与前路手术在手术时间、出血量及脊柱植骨融合率方面的比较

后路手术与前路手术在手术时间、出血量方面比较,经统计学分析,差异有统计学意义(P

2.2 后路手术与前路手术术前术后恢复指标比较

前路手术和后路手术术前椎体前、后缘高度有差异(P

2.3 后路手术术前术后神经功能ASIA分级情况比较

术后12个月脊髓神经功能绝大部分较术前提高1～3级,原有神经症状未加重,未增加新的神经症状。后路手术术前术后神经功能ASIA分级情况比较见表3。

3 讨论

胸腰椎爆裂性骨折是一种常见的胸腰椎损伤,后路手术同时固定前、中、后三柱,达到三维固定的功能,力学性能佳。椎弓根钉为短节段固定,避免了长段脊柱融合对活动度的影响。损伤早期可以矫正椎体脱位及后凸畸形,同时行椎板减压和经椎管侧前方行椎体后方减压,操作方便,手术安全、创伤小、并发症少。手术时机根据全身条件越早越好,一旦脊髓压迫解除,其功能迅速得到恢复。

成功的植骨融合关键取决于植骨床去除软组织强调“彻底”,去皮质强调必须“完全”;植骨时强调足量、紧密、重点、即用四原则[3]。在严重压缩性粉碎性骨折脱位,即使椎体经椎弓根器械撑开后椎体高度恢复,但椎体内骨小梁支架结构并不能同时恢复,椎体内仍存在空隙使椎体出现空壳样变,丧失应有的承载能力,后期出现塌陷后凸和矫正度再丢失甚至断钉[4-6]。后路手术植骨采用横突间植骨或经椎弓进行椎体内植骨,由于植骨床血运欠佳而致骨性融合差。前路手术则用直视切除伤椎及上下椎间盘,植骨床血运丰富,植骨块受应能用面愈合快,骨性融合良好[4-5]。

前路手术适用于前柱压缩大于40%,后柱结构完整伴截瘫的爆裂骨折,椎管前方压迫大于35%伴神经功能障碍者,陈旧性胸腰椎骨折不全瘫、慢性疼痛伴后凸畸形后路手术难以矫正者;后路手术后椎管前方有致压物伴有神经压迫症状者。前路手术目的是椎管减压解除对脊髓和神经的压迫,恢复脊柱的对位,达到损伤段脊柱的骨性愈合[5]。单纯行前路减压和支撑植骨固定后,如不用内固定,不能达到脊柱的稳定直至产生骨性愈合,故内固定是必须的[7,8]。

综上所述,前路手术与后路手术相比,手术创伤大、出血多、时间长,手术容易损伤胸膜、大血管、腹腔脏器、胸导管和神经根等;复位及安置前路内固定系统手术有一定难度,且不能使椎体复位。而后路手术同前路手术相比,出血少、手术操作简单,效果一样,但后纵韧带要完整。

[参考文献]

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[2] 彭传刚,尹飞,武云涛,等. 三节段以上椎弓根螺钉内固定在脊柱损伤治疗中的应用[J]. 吉林医学,2006,27(12):90.

[3] 李晶,吕国华,王冰,等. 胸腰椎骨折脱位伤椎固定的可行性研究[J]. 中华骨科杂志,2005,25(5):293-296.

[4] Maynard FM,Bracken MB,Greasey G,et al. International standards for neurological functional classficatian of spinal cord injury[J]. Spinal Cord,2006,35(15):266.

[5] 詹世强,周良安,王义生,等. 前路手术治疗胸腰段脊柱骨折[J]. 中国矫形外科杂志,2004,12(10):751-752.

[6] 王琦,张西金. 经椎弓根椎体植骨治疗胸腰椎爆裂性骨折[J]. 当代医学,2008,15(7):23-27.

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[8] Bono CM,Vaccaro AR,Hurlbert RJ,et al. Validating a newly proposed classification system for thoracolumbar spine trauma:looking to the future of the thoracolumbar injury classification and severity sore[J]. J Orthop Trauma,2006,20(8):567-572.

(收稿日期:2010-03-22)

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