原发性十二指肠癌14例临床分析
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[关键词] 十二指肠肿瘤；诊断；纤维十二指肠镜；治疗
[中图分类号]R574.51 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）06（c）-170-02
原发性十二指肠癌是指原发于十二指肠各段的恶性肿瘤，不包括Vater壶腹、胆总管下段以及胰头部的肿瘤。该病发病率低，早期诊断困难，易出现误诊和漏诊。我院于1995～2005年经内镜检查及镜下活组织病理检查，共发现14例原发十二指肠癌，我们对其临床表现、内镜下表现及病理结果进行分析，以期提高对此病的认识。
1资料与方法
1.1一般资料
原发性十二指肠癌患者共14例，男10例，女4例，年龄36～73岁，平均45岁，男女之比为5∶2。症状出现至确诊后手术的平均病程为4～7个月。
1.2发病部位
14例原发性十二指肠癌位于十二指肠球部2例，位于降部11例，水平部1例。
1.3临床表现
14例原发性十二指肠癌，消瘦7例，上腹不适、腹痛7例，其中3例有类似溃疡病的节律性上腹疼痛，黄疸及皮肤瘙痒5例，呕吐6例，黑便3例，呕血5例，贫血6例，腹块1例，纳差腹胀1例，腹泻1例，发热1例。
1.4实验室检查
术前行纤维十二指肠镜检查12例，结合病理活检确诊11例，确诊率为92%；十二指肠低张造影8例，检出率为88%；磁共振胰胆管造影10例，确诊率为71.4%。CT检查8例，检出率为75%；所有病例行腹部B超检查，检出率为29%。大便隐血检查14例，隐血阳性8例，阳性率为57%。
2结果
2.1病理结果
13例经手术治疗，病检结果显示腺癌11例，状腺瘤1例，印戒细胞癌1例，6例有局部或远处的转移。
2.2治疗结果
1例就诊时已多脏器转移，行全身化疗；其余13例均行剖腹探查。行胰十二指肠切除9例，根治性切除率为64.2%，1例因病变局限或患者高龄、严重心肺合并症行肿瘤局部切除，肿瘤切除率为71.4%；胆管、空肠Y型吻合1例（7.14%），胃空肠吻合2例（14.3%）。根治术后1、3、5年生存率分别为80%、40%、20%。
3讨论
原发性十二指肠癌发病率低，一般认为约占胃肠道恶性肿瘤的0.4%[1]，但近年来其发病率有上升趋势，其原因可能与内镜检查的普及，活检率的提高及患者保健意识增加有关。
原发十二指肠癌早期无特殊症状，起病隐匿，故早期诊断较困难，尤其早期多无不适，易被忽视，进展后可出现腹痛、消瘦、黄疸、呕吐、消化道出血、腹部包块、贫血等。上腹部胀痛、黄疸、消化道出血是其常见症状。Barnes等报道首发症状为体重减轻和腹痛、十二指肠降段的肿瘤，尤其是部的肿瘤易出现梗阻性黄疸；十二指肠球部的肿瘤则以腹痛、消瘦、消化道出血和腹胀为主要表现；水平段的肿瘤以呕吐为主，一旦肿瘤较大或管壁病变严重可出现肠梗阻的症状。本组资料显示，十二指肠癌多发于降部，好发年龄为40～65岁，男性略多于女性。初步说明年龄大者，十二指肠肿瘤降段多见。Sakorafas等[2]认为降段十二指肠癌多发原因，可能是由于某些胆酸、原胆酸等在细菌作用下的降解产物有致癌作用，尤其十二指肠在有慢性炎症或息肉的基础上，胆汁将致癌物携带到黏膜靶细胞，并在十二指肠pH偏酸的情况下进一步增加局部癌变的潜能。本组病例中肿瘤位于十二指肠降段者，45%有黄疸及瘙痒，与肿瘤压迫十二指肠处胆总管开口有关，肿瘤位于十二指肠水平段者均表现为梗阻或出血，这与该处肿瘤侵犯肠壁引起肠腔狭窄和肿瘤坏死脱落出血有关。故对原因不明的进行性黄疸，肠梗阻和上消化道出血，特别是发生于40岁以上者应考虑到本病的可能。
诊断原发十二指肠癌的方法很多，X线、超声、CT等影像学检查及血管造影均有不足之处，如漏诊、不能确定肿瘤性质等。由于内镜使用十分普遍，内镜下直接观察到病变的部位、形态和病变的范围，并直接取材活检，对十二指肠降段以上的肿瘤确诊最有意义。低张十二指肠造影则能显示肿物影像，并可显示内镜不易看到的横部和升部或因肠腔狭窄内镜不能到达的病变部位，二者相互补充可提高诊断率。本文资料提示：①原发十二指肠癌以高龄人群、十二指肠降段多见；②在诊断时，应把上消化道造影和纤维十二指肠镜检查及组织病理学检查结合起来，同时进行，是减少漏诊的最好方法。受胃肠蠕动及肠腔内气体的影响，腹部B超对十二指肠癌的检出率较低，但对胆管、胰管扩张的间接征象发现率却很高，对做进一步检查是有益的提示，并且对手术方式的选择有一定的帮助。CT及MRI对判断肿瘤的外侵及转移有重要作用。
目前外科手术切除仍是治疗原发性十二指肠癌最基本有效的方法[3]，术后辅以化疗、放疗、免疫和生物治疗。由于诊断技术和手术技术的提高，手术切除率已达到61.7%[4]。手术方式根据肿瘤所在部位以及进展程度决定。胰头十二指肠切除术是该病的根治性手术，尤其是区周围的肿瘤，术后生存率高。局部切除适用于下区病变较小且局限于肠壁本身的小癌肿，或者患者高龄，伴有心肺等脏器功能不全者，手术时注意保证胆胰管的通畅及切缘阴性。胃肠吻合术适用于那些已经有远处脏器转移或局部广泛转移浸润无法切除者，以缓解消化道及胆道梗阻症状，但预后差。本组病例中行胰十二指肠切除9例，十二指肠局部切除1例，胆管、空肠Y型吻合1例，胃空肠吻合2例。原发性十二指肠癌早期诊断困难，一旦发现多属中晚期。本组病例43%发现时已局部或全身广泛转移。
综上所述，由于十二指肠癌发生发展的特殊性，我们认为应采用多种辅助手段尽早确诊，提高十二指肠癌的早期诊断率，为手术创造良好条件，一旦确诊，尽早手术，这样十二指肠癌患者生存率方可能提高。
[参考文献]
[1]郑芝田．胃肠病学[M]．北京：人民卫生出版社,1984.403-412．
[2]Sakorafas GH，Friess H，Dervenis CG．Villous tumors of the duodenum：biologic character and clinical implications[J]．Scand J Gastroenterol,2000,35（8）:337-344.
[3]Ryan DP．Villous tumors of the duodenum[J]．Amm Surg，1986,203（3）：301．
[4]刘永锋，李桂臣．原发性十二指肠癌的外科治疗进展[J]．中国实用外科杂志，1997,179(10)：623．
(收稿日期：2008-05-27)