无骨折脱位型颈髓损伤手术治疗分析

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【摘要】目的探讨无骨折脱位型颈髓损伤的手术方案选择,评价手术效果。方法对2006年12月至2009年6月收治的19例无骨折脱位型颈髓损伤患者,根据影像学改变分别行前路减压植骨内固定术、后路单开门椎管成形术、一期前后路联合手术,术后随访3~12个月,比较术前及随访时JOA评分,评价治疗效果。结果所有病例未发生血管、神经损伤等严重并发症,前路手术植骨融合率100%,后路手术无再关门现象发生。19例患者入院时JOA评分平均5.8分,随访时JOA评分平均12.9分,JOA评分改善率平均63.4%,手术优良率73.6%。结论对无骨折脱位型颈髓损伤早期进行手术治疗,根据影像学改变合理选择手术方式,可以获得满意的治疗效果。

【关键词】

无骨折脱位型脊髓损伤;手术;治疗

无骨折脱位型颈髓损伤是指颈部外伤后影像学检查未发现骨折脱位,MR检查有颈髓损伤信号,临床上有颈髓损伤症状和体征的一类脊髓损伤。退行性或发育性颈椎管狭窄是这类损伤的发病基础,治疗上目前主张早期手术减压[1]。我科自2006年12月至2009年6月收治19例无骨折脱位型颈髓损伤患者,根据影像学特点分别施行前路减压植骨内固定术、后路单开门椎管成形术、一期前后路联合手术,术后随访3~12个月,疗效满意,现报告如下。

1资料与方法

1.1般资料本组19例中男12例,女7例;年龄27~62岁,平均42.1岁。受伤至入院时间1~42 h,平均6.8 h。按受伤原因,车祸4例,重物砸伤头颈部5例,坠落伤2例,平地跌倒及头不慎撞墙8例。入院后经检查均为不完全性颈髓损伤。19例患者入院时均有颈痛、活动受限,四肢不同程度的疼痛、麻木及感觉、肌力减退;单侧或双侧Hoffmann征阳性10例。入院时JOA评分4~9分,平均5.8分。

1.2影像学资料所有病例术前均行颈椎正侧位X线及颈椎MR检查,其中5例有后纵韧带骨化加用CT检查。X线检查均未发现颈椎骨折或脱位,颈椎生理前曲变直或反屈12例;颈椎管狭窄(颈椎侧位X线片上,椎管矢状径与椎体矢状径的比值

1.3手术方法对于伤后8 h内人院者,按照美国脊髓损伤协会推荐方案,入院后常规给予大剂量甲基强的松龙冲击治疗。手术方案选择:依据MR表现,对于7例以脊髓前方受压为主者,行前路减压植骨内固定手术。术前常规气管推移训练5~7 d,取仰卧位,颈部后仰,取颈部右侧纵切口进入,逐层分离至椎前筋膜,C臂透视定位减压间隙,行突出椎间盘切除,取髂骨条或装松质骨粒的Cage进行植骨,前路钢板固定,放置引流管,关闭切口。对于10例以脊髓后方压迫为主及发育性颈椎管狭窄者行后路单开门椎管成形术。取俯卧位,分层浸润麻醉,做颈后正中纵行切口,分离两侧椎旁肌,显露手术节段棘突及双侧椎板,在症状较重侧开门,对侧作为门轴,行单开门椎管成形术扩大椎管,常规以2枚微型钛板固定支撑开门侧,放置引流管后,关闭切口。2例脊髓前后方均受压呈“串珠样”改变者行一期前后路联合手术减压,均先行后路手术,再行前路手术,方法同上。术后密切观察生命体征,确保呼吸道通畅,应用脱水剂及糖皮质激素3~4 d,24~48 h拔除引流管,1周左右戴颈围下地行走,进行四肢功能锻炼,12周后去除颈围。

1.4评定标准JOA评分改善率=(术后评分-术前评分)/(17-术前评分)×100%。疗效根据改善率分为4级:优,改善率>75%;良,改善率为50%~75%;可,改善率为25%~49%;差,改善率在25%以下。

2结果

所有病例未发生血管、神经损伤等严重并发症。19例患者均得到随访,随访时间3~12个月。随访时JOA评分为9~14分,平均12.9分,JOA评分改善率平均为63.4%。疗效为优或良有14例,优良率73.6%。随访时9例(含前后路联合2例)前路手术颈椎X线片示植骨均获融合,12例(含前后路联合2例)后路手术均未出现再关门现象。

3讨论

3.1早期手术有助于脊髓功能恢复脊髓损伤后组织出血、水肿、血液循环障碍,如果椎管狭窄或椎管内有致压因素,脊髓将进一步受压,血液循环障碍随时间延长而加重。早期手术减压可以减轻脊髓水肿、降低脊髓内部压力,从而改善脊髓的血液循环,减轻脊髓的继发性损害,为脊髓功能恢复创造良好条件[2]。王岩松[3]认为,对于急性脊髓损伤,在伤后72 h内行减压和稳定手术,不仅可以促进神经功能恢复,还可以减少相应的并发症。孙宇等[4]对此类颈髓损伤进行非手术治疗和手术治疗后平均随访30.3个月,结果表明非手术治疗的效果十分有限,只有手术治疗才能对远期脊髓功能的恢复产生积极的影响。文献报道[5],当脊髓恢复到达平台期而影像学显示有脊髓受压时,应当手术治疗。本组患者入院明确诊断后,经过术前准备,均在1周内手术治疗,随访结果表明手术效果满意。

3.2针对不同病理改变选择合适术式根据术前MR表现,确定颈髓受压的部位、范围,有针对性地选择手术方式,才能提高手术效果。对于颈髓腹侧的局限性压迫,如单节段颈椎间盘突出、椎体后缘骨赘,以及孤立性的后纵韧带骨化等,宜行前路减压内固定手术。对于黄韧带肥厚引起的脊髓背侧多节段受压,以及发育性颈椎管狭窄等则以选择后路椎管成形术为宜。对于脊髓前后方均受压呈“夹持型”改变者,若患者全身条件许可,可行一期前后路联合减压手术,否则先行后路手术,必要时再二期行前路手术。

前路减压可以直接解除脊髓前方压迫,改善脊髓血运,前路钢板固定可以使颈椎得到即刻稳定,植骨融合可使手术节段获得永久性稳定。但随着融合节段的增多,融合失败和相邻节段退变的发生率相应增高。因此前路手术应以短节段为主要适应证。本组9例前路手术中,单节段融合8例,仅1例行椎体次全切除及相邻2节段椎间盘切除融合,术后随访X线片显示植骨均已融合。

后路单开门手术可以实现对颈髓后方直接减压,或通过颈髓后移间接减压,使颈髓压迫缓解,降低了颈髓冠状面血管张力,有利于脊髓功能恢复。为避免扩大的椎管“再关门”,本组12例后路手术均以2枚微型钛板固定支撑开门侧,术后3~12个月随访,无一例“再关门” 现象发生。

针对MR上表现为“串珠样”的颈髓前后均明显受压的病例,一期前后路联合手术一次性实现了前后方彻底减压,和分期手术相比,缩短了治疗周期,提高了手术疗效。但此类手术毕竟手术时间长,创伤大,风险高,因此应严格掌握手术适应证,综合考虑患者年龄、全身情况等因素,扬长避短,才能真正达到提高手术效果的目的。

参考文献

[1]Chen TY,Dickman CA,Eleraky M,et al.Therole of decompression for acute incomplete cervical spinal cord injury in cervical spondylosis.Spine,1998,23(22):2398-2403.

[2]党耕町,孙宇,刘忠军.无骨折脱位型脊髓损伤及外科治疗.中国脊柱脊髓杂志,2003,13(10):581-582.

[3]王岩松,姚猛,刘庆鹏,等.颈椎颈髓损伤后外科治疗时间对预后的影响.中国脊柱脊髓杂志,2004,14(11):659-662.

[4]孙宇,蔡钦林,王立舜,等.无骨折脱位型颈脊髓损伤外科治疗随诊观察.中国脊柱脊髓杂志,2002,12(2):90-92.

[5]Saruhashi Y,Hukuda S,Katsuura A,et al.Clinical outcomes of cervical spina1 cord injuries without radiographic evidence of trauma.Spinal Cord,1998,36(8):567-573.