预防心脑血管事件 从预防血栓开始

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心脑血管疾病的形势严峻，所幸的是，它可防可控。研究显示，近年来，人们也逐渐认识到，“预防”是控制慢性疾病、降低其负担最有效、最经济的手段。然而如何才能最终“防血栓于未然”?预防血栓真正的难点在哪里?带这一系列疑问，本刊记者专访了中国工程院院士、中华医学会心血管病学分会主任委员、阜外心血管病医院的高润霖院士和中华医学会神经病学分会主任委员、中国医学科学院北京协和医院神经科主任崔丽英教授。

心脑血管疾病主要包括哪些疾病?

记者：心脑血管疾病现在被称为“人类健康的头号杀手”，请两位专家介绍一下心脑血管疾病主要包括哪些疾病?

高润霖：所谓心脑血管疾病就是心脏血管和脑血管的疾病统称。心血管疾病主要是指供应心脏本身血液的血管和从心脏发出的血管疾病。现在危害最大的是供应心脏本身血管的疾病，主要是指冠状动脉粥样硬化。冠心病实际上就是最重要的心血管疾病，可以表现为心绞痛、心肌梗死、猝死，就是突然死亡等。

崔丽英：通常讲的脑血管疾病，最主要的是两大类：一种叫缺血性脑血管疾病，即脑里面血不够了，就是所谓的脑血栓或脑梗死；还有一种出血性的脑血管疾病，也包括很多，但大家最多见的就是脑出血。脑血管病的主要症状就是半身瘫痪。

心脑血管疾病的发病形势严峻

记者：刚刚谈到心脑血管疾病是人类健康的头号杀手，那么请问两位专家具体的发病情况如何?后果有多严重?

高润霖：近30、40年以来，由于生活水平的提高、卫生条件的改善，各种传染病发病大大减少，但是慢性病已经成为危害人类健康最主要的疾病，也成为最主要的死亡原因。2005年全球大概有3500万人死于慢性病，占全部死亡人数的60％，其中1700万人死于心血管疾病。心血管疾病的危害大家可以看得出来。根据前两年的统计，导致人类死亡的第一原因是肿瘤，第二就是脑血管疾病，即卒中，第三是心脏病。心脑血管疾病加起来就是第一死亡的原因，因此预防心脑血管疾病是非常重要的。

崔丽英：脑血管疾病发病率也是非常高的。每年新发病人数大概200万，加上原来的病人，大概有700万人；除了高的发病率，死亡率也非常高。有人统计过平均每13秒钟就有一个人因为脑血管疾病脑出血或者脑血栓死亡；还有一个对人类危害很大的就是致残。得了脑血管疾病虽然保住生命但是瘫痪了，这给社会、家庭、本人都造成了沉重的负担，这是脑血管疾病的一个特殊性。特别是城市，这几年由于心脑血管造成的死亡率有所下降，但是出现一个问题，致残率增加了。

高润霖：预计2005～2015这10年间，我国因心脑血管疾病、糖尿病等慢性病导致的经济损失是5580亿美元，占整个国家医疗卫生投入的五分之一到四分之一。

心血管疾病的危险因素

高润霖：我们现在不仅有这么多心血管疾病患者，而且患病人数在不断的增加。为什么?因为造成心血管疾病的危险因素在不断增加，比如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、胆固醇高、生活方式不良、缺少运动等，这些是造成心血管疾病最主要的危险因素。高血压患者据前进统计有1.6亿，现在估计已经有1.8亿～2亿；大概有1亿6千万的人血脂不正常；6千万人被肥胖所困扰；另外还有2千多万的糖尿病患者。由于大量危险因素的存在，因此冠心病、心血管等疾病的发病人数在增加。

此外还有年龄、遗传因素，这些暂时是无法改变的，年龄越大发病率越高。刚才讲的那几个危险因素，高血压、糖尿病是可以治的，肥胖、抽烟是可以改变的，生活方式的不健康是可以改善的，因此大部分引起心脑血管疾病的危险因素是可以通过生活方式的干预、药物的治疗来改善，改善这些危险因素就可以减少心脑血管疾病的发病。

80％的心脑血管疾病可以预防

记者：很多人在日常生活中觉得心血管疾病不太好预防，看不到预防结果。比如说经常看到一些报道，一些明星突然因为心脑血管疾病去世了，大家就觉得心脑血管疾病的预防不是特别好做，这种观点正确吗?

高润霖：这种观点非常不正确。国内外大量研究表明心脑血管疾病是可以预防的。控制了高血压、糖尿病、胆固醇，戒烟、形成良好的生活方式，加上适度的运动、避免酗酒，把这些危险因素控制好了以后，80％多的心脏病、脑卒中、心肌梗死是可以预防的。我们控制了高血压明显的预防了脑卒中，比预防心脏病的效果还好。

崔丽英：不管脑出血也好、脑血栓也好，实际上最常见的原因是高血压，但我国高血压的知晓率、控制率都是比较低的，另外一些人知道自己是高血压但很不在意，比如有的人血压160，觉得没事，没有什么症状，这是非常危险的。有的病人当问到有没有高血压，回答是有，但没有症状，也没治疗。但如果突然遇到一个特别激动的事，血压控制的不好，就容易引发脑血管疾病。

高润霖：大家不要有这样的想法，觉得名人猝死都是无法预防的。其实据我了解这几位名人都有危险因素，他们生活不规律、比较紧张，这些危险因素都没有被控制好，最后发生了那种情况，心血管疾病是预防效果最好的病。

血栓在心脑血管疾病预防中占有重要位置

记者：在心脑血管疾病预防方面我们经常听说一句话，叫“无血栓、无事件”。请问高院士，血栓是不是在心脑血管疾病预防方面占了很重要的位置?

高润霖：我们所谓的“事件”就是发生了冠心病、脑卒中，发生了下肢的坏死，这些是怎么发生的呢?其实都是动脉硬化的斑块破了，然后把血管堵住造成的。年轻的时候我们的血管壁非常光滑，但是以后因为内皮的损伤，血里面的胆固醇沉积长了斑块，这个斑块就越长越大，当大到一定程度的时候，阻塞了血管。

如果斑块长到冠状动脉上就要发生心绞痛，安静的时候没有事，可是一旦用力运动就感觉胸疼，一休息就好了，这是冠心病的一个典型问题。如果这时斑块长大了还没有破，现在由于某种原因斑块破了，里面就不光滑了，血小板就要凝集，血管就会被堵死。发生在心脏部位就是心肌梗死，这时病人就突然会大汗淋漓，有的还吐；如果发生在脑血管部位就是脑卒中、半身不遂、偏瘫；如果血块发生在下肢，就会发生腿、脚的坏死。

崔丽英：高院士刚刚讲了脑卒中，脑血管堵了和心血管堵了是一样的。脑血管堵塞，包括颈部的血管、动脉硬化之后，血液中的血小板就聚集在一起，有的斑块掉下来就堵会堵塞脑血管；有一种情况需要注意，比较小的斑块，掉了以后脑血管堵了但是又被冲开了，没有形成不可逆的血栓。如果是不可逆的血栓，临床上可能就会出现完全瘫痪。这种比较小的栓子，堵了又冲开，表现什么呢?这是在脑血栓当中很重要的危险因素，应该说是前兆，叫短暂性脑缺血发作。这点有时家不太注意，突然半身麻了、半身没劲了，几秒钟

就完全好了。有的人不在乎、不去医院看病，但是这种情况连续发生几次就会出现大的完全血栓。因此如果大家突然间说话不利落、看不清东西或突然半身麻、半身无力，这时一定要及时就诊，用一些抗血小块或抗凝的药，就会避免大的血栓。要特别引起重视的是短暂性脑缺血，它是发生脑血栓的前兆或者危险因素。阿司匹林可以有效预防心脑血管疾病

记者：请问两位专家，现在有哪些经济有效的方法预防血栓形成?

高润霖：刚刚讲了这些血栓事件发生都有动脉硬化斑块破裂，破裂之后就把血管堵死了，所以预防减少斑块的破裂和预防血栓的形成是预防最主要方法。减少斑块破裂目前比较重要的药是降胆固醇的药，比如他汀类的药能够降低胆固醇、稳定斑块，如果斑块已经破裂，目前最有效的药是阿司匹林。经过大量人群实验证实，目前为止阿司匹林是预防动脉硬化血栓类疾病疗效最肯定，并且最有效、最经济的药。

阿司匹林为什么能够预防血栓形成呢?刚刚崔主任讲了，动脉硬化斑块破裂后表面很粗糙，而且血小板是专门负责血液凝集的。大家都知道如果手上破一个小口，一会血就会停。为什么呢?血小板沉积在伤口聚集起来，本来是保护作用，但如果斑块在血管里面破裂了，血小板聚集就成了一个血块，就会把血管堵死了，发生心肌梗死。阿司匹林就是防止血小板聚集过多，这是理论上的。现在全世界范围内大概已经有几十万人服用阿司匹林预防心脑血管疾病，并证实的确有效。

大家还应该了解一级预防和二级预防。所谓一级预防就是还没有心血管疾病来预防心血管疾病，即大家还没病，吃阿司匹林来预防心血管疾病的发生；二级预防，即已经有了冠心病、脑卒中，吃阿司匹林来避免复发，避免再次堵塞。

一级预防临床试验在20多年以前在美国就开始进行了。美国有几万名医生，他们自愿参加试验，一半人吃阿司匹林，一半人吃安慰剂。医生跟病人都不知道自己吃的是安慰剂还是阿司匹林，五年以后服用阿司匹林的这一组人心血管疾病、心肌梗死的死亡率降低了40％。现在大量临床研究已经证明，阿司匹林不管是一级预防，还是二级预防都非常有效。

崔丽英：脑卒中的一级预防实际主要是治疗一些容易引起脑血栓、脑出血的疾病。第一就是高血压，还有糖尿病、高血脂等。刚刚高院士说到降脂药物的应用、生活习惯的改变，这些对脑卒中来说是一级预防，糖尿病、高血压等有一种危险因素时就可以用阿司匹林。二级预防就必须得用，比如得了一次脑卒中以后一定要用抗血小板的药物，这样才能防止再次卒中。但有一点，各种危险因素还是非常重要的，防治危险因素才能避免再次得血栓。

记者：是综合的治疗。

崔丽英：对于脑血管病来讲，高血压、糖尿病的治疗，血脂的控制都非常重要，甚至有的血管狭窄还要做支架等。哪些人需要服用阿司匹林

高润霖：在临床研究的基础上，各个国家心脑血管疾病的医学指南都规定：如果得了脑卒中、冠心病、糖尿病等疾病，只要没有禁忌证、不对阿司匹林过敏、没有出血的毛病，都应该服用阿司匹林。高血压的病人如果血压控制良好以后也应该吃阿司匹林。

有些患者在表面看没有冠心病、脑卒中，但如果在10年之间有10％的机会得冠心病、脑卒中的话，就应该吃阿司匹林，年轻人不一定吃。一般来讲，如果病人在四五十岁以上，比较胖、血压偏高或胆固醇高、血糖高，没有阿司匹林过敏、胃病、出血性的毛病，作为一级预防，绝大多数患者吃阿司匹林都会有好处。

记者：10年内患冠心病的机会大于10％，怎么得出这样的结论?

高润霖：国家现在制作了一个表，根据年龄、性别、身高、血压、胆固醇、体重就可以查出来在10年之间得冠心病、脑卒中的机会是多少，如果结果大于10％就应该吃阿司匹林。简单举个例子，如果一位50岁的男性，他的血压是160／100mmHg，这个人在10年内发生冠心病、心脑血管的病机率就是10％。50岁以下的病人如果抽烟，高血压、肥胖等危险因素超过10年，也应该吃阿司匹林。年轻人不用吃，因为危险因素太少了。一般还是50岁以上中老年人吃阿司匹林好一点。

高血压、脑卒中如何服用阿司匹林

记者：刚刚谈到了有高血压、冠心病的患者需要吃阿司匹林，有些患者觉得阿司匹林本身就是抗凝的药物，高血压病不会增加一些风险吗?

高润霖：高血压病人预防脑卒中、预防冠心病是非常重要的，但是高血压又容易发生脑出血，因此高血压病人用阿司匹林是必要的，但必须要把血压控制到140、150以下之后再服用。而且服用期间血压不能波动，不然容易发生脑出血。所以高血压患者一定要把血压控制好了以后再吃阿司匹林。

记者：像卒中的病人对于阿司匹林的使用有没有一些需要注意的?

崔丽英：也是一样的，卒中的病人使用阿司匹林主要还是看常见的副作用：有没有过敏，另外最担心的是因为高血压引起的出血或缺血。在临床实践中发现，如果是高血压患者服用阿司匹林，可能跟阿司匹林有关的出血非常少。我们也总结过自己医院的资料，像阿司匹林如果不超过300毫克，发生出血的机会很小。

高润霖：关于高血压患者服用阿司匹林，我再给大家举个例子。如果正常的人发生脑卒中是1的话，血压在140～160的人就比血压正常的人高4倍，如果在血压160～180之间就高10倍；如果血压大于180，就比正常人脑卒中的机会高25倍。这就是发生冠心病、脑卒中的机会，因此预防非常重要。

我们用阿司匹林能达到什么效果呢?每三例心肌梗死患者服用阿司匹林就能预防一例，每四个脑梗死就可以预防一例。如果是50岁以上的高血压患者，有其他的冠心病、脑卒中的危险因素，都应在血压控制好后服用阿司匹林，如果高血压患者年纪在50岁以上，血压控制的好，没有阿司匹林禁忌证，没有阿司匹林过敏、没有胃溃疡、没有出血性的毛病，都应该吃阿司匹林。50岁以下的患者如果有冠心病、脑卒中、肥胖、糖尿病，或者有冠心病家族史，也应该吃阿司匹林。当然必须再次强调，所有高血压病人都要在血压控制良好的基础上服用阿司匹林。

糖尿病患者如何服用阿司匹林

记者：刚才两位专家谈到糖尿病患者，他们为什么也要吃阿司匹林呢?

高润霖：大家知道糖尿病患者实际上75％是死于心脑血管疾病。糖尿病本身有大血管和小血管，大血管危险更大，所以糖尿病的病人预防脑卒中最重要。糖尿病患者在没有冠心病时，就已经跟有心肌梗死的患者寿命是一样的，而糖尿病又是冠心病、脑卒中最重要的危险因素，所以糖尿病患者都应该防血栓、吃阿司匹林。最近美国糖尿病学会、中国糖尿病学会都公布了指南：第一，如果糖尿病患者还合并冠心病或者脑卒中，这种情况下必须吃，即二级预防，第二，40岁以上的糖尿病患者全都应该吃；如果30～40岁，只要合并

有一个危险因素：高血压、胆固醇高、抽烟、肥胖等这样的就应该吃。

崔丽英：脑血管疾病也是一样，因为有些单纯性的糖尿病患者在治疗方面也是不太重视。因为他们觉得自己没什么事，一旦出现并发症心肌梗死、脑卒中等，就来不及治疗了。因为糖尿病本身是一个全身血管的疾病，大小血管都可以受牵连。因此糖尿病患者只要合并一种危险因素，就应该早期吃阿司匹林，减少脑血管、脑卒中的发病率。阿司匹林服用的时间和剂量有何要求

记者：另外一个问题就是集中在阿司匹林具体使用方面，很多患者不知道服用阿司匹林最佳的剂量是多少、什么时间服用比较好，能请两位专家具体讲讲吗?

崔丽英：现在阿司匹林的剂量，都是经过几十万例研究得出的。75～325毫克都正常，但国内在治疗脑血管疾病从来没有用过325的剂量，通常75～150这个范围最常用用最多的。

记者：就是所有各类的高危人群都是统一的。

崔丽英：对，基本上都是这样的。

记者：吃药时间呢，有的人说可能早上起床吃好，有没有研究?

崔丽英：一般都是早晨吃，但是也有高血压患者说晚上吃，好像两种方式。

高润霖：刚才崔主任讲了阿司匹林100毫克的剂量作为一级预防、二级预防，这是经过国际上很多临床试验研究综合到一起的，可以吃75～150毫克，一般来讲每天100毫克就行。大家看到阿司匹灵一片是100毫克，每天吃一片就可以了，我们国产的阿司匹林有50毫克一片的，也有25毫克一片的。

至于什么时间吃呢?如果阿司匹林制剂很好的话，这个问题不是十分重要。但是有的人主张饭前吃，为什么呢?因为阿司匹林是肠溶片，饭前吃很快就会经过胃消化进入肠道；饭后吃，在胃里的时间长。但是更多的病人认为晚上吃，为什么?因为晚上血液粘稠度高，并且心脑血管疾病在早晨的发病率高，大家看脑卒中、心肌梗死在早上6～10点发病率就高。但我觉得这都不是十分重要的，因为阿司匹林一旦吃下去以后，一个礼拜后血药浓度就会达到一个平衡，只要按时吃就行。

如何应对阿司匹林的不良反应

记者：食用阿司匹林有什么不良反应吗?刚不是说胃溃疡就不太适合阿司匹林?

高润霖：我认为阿司匹林的不良反应主要有三个：第一是过敏，就是自己身体的特殊反应，过敏起皮疹，这个绝对不能吃。但是阿司匹林过敏的人很少，一旦过敏以后就不能吃了，要用别的药去替代；第二就是有活动性的胃溃疡，正在胃疼。这样的病人不能吃，容易发生出血，第三就是有其他的出血性疾病，比如非常容易出血，或者动不动就牙龈出血、血小板出血。溃疡病患者不是永远不能用，溃疡治好了以后，还是可以服用的。另外，有的时候可以跟治胃病的药一起服用。

记者：崔主任对服用阿司匹林不良反应还有要介绍的吗?

崔丽英：就是刚刚高院士说的那些，像有些患者得了脑出血以后还要不要用，这点也有很多的争议。一般来说，如果得了脑出血以后，比如有动脉硬化的斑块、颈部动脉狭窄，出血以后还是要主张用阿司匹林。

记者：那请两位专家给广大心血管患者提点建议吧。

高润霖：我想跟大家说的就是，心血管疾病是个非常严重危害人们健康的一种疾病，但是心血管疾病是可以预防的，而且预防要从年轻的时候开始，甚至从小孩的时候开始，有了病以后要早治，希望大家能做到这些。

崔丽英：脑血管疾病也是一个高死亡率、高致残率的疾病，会给社会、家庭带来沉重的负担，但这个病也是可以预防的，早期治疗的方法也越来越好。希望大家拥有健康的生活方式，比如高血压、糖尿病患者要积极地尽早治疗。另外大家可以服用阿司匹林这种物美价廉的药物。