复杂肱骨近端骨折126例的疗效观察

开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇复杂肱骨近端骨折126例的疗效观察范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！

[摘要] 目的：探讨应用锁定加压接骨板（LCP）和人工肱骨头置换治疗复杂肱骨近端骨折的临床疗效。方法：将126例复杂肱骨近端骨折患者按照Neer分类，对照组63例采用LCP治疗，观察组63例采用人工肱骨头置换治疗。结果：随访3～48个月，平均（24.5±2.9）个月，对照组优良率为88.89%，观察组优良率为90.48%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：观察组与对照组治疗复杂肱骨近端骨折均能达到疗效满意，中、青年骨质条件较好的患者， LCP内固定应考虑为首选；对于有严重骨质疏松，而且骨折严重粉碎的患者，人工肱骨头置换是较好的选择。

[关键词] 肱骨近端骨折；锁定加压接骨折；内固定 ；关节置换

[中图分类号] R683.41 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）05（c）-182-02

肱骨近端骨折是指肱骨外科颈及其以上部位的骨折，占全身骨折的4%～5%，占肱骨骨折的50%。肱骨骨折通常波及外科颈、大小结节、解剖颈或肱骨头，部分患者同时发生肱骨头脱位，少数患者合并臂丛神经损伤，国外常称之为“unsolved fracture”，是临床上常见且处理比较棘手的一类骨折，占全身骨折的4%～5%，以老年女性多见[1]。根据Neer分类法[2]，将肱骨近端骨折分为Ⅰ～Ⅳ型骨折，临床上大多数肱骨近端骨折是无移位、成角或移位、成角不明显（NeerⅠ、Ⅱ型骨折），经保守治疗均可以获得满意疗效。对于粉碎性且移位、成角明显的Ⅲ、Ⅳ型骨折甚至合并肩关节脱位者，手术治疗已达成共识[3]。选择2007年1月～2011年1月本院收治的126例复杂肱骨近端骨折患者，分别采用锁定加压接骨板（LCP）和人工肱骨头置换术治疗，获得满意疗效，现总结分析报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组126例，男47例，女79例，年龄25～82岁，平均（52.4±6.8）岁。受伤原因：车祸伤47例，高处跌伤33例，打击伤25例，摔伤21例，无病理性骨折及合并腋神经损伤。所有骨折按Neer分型分类法分为观察组和对照组各63例，均为Ⅲ、Ⅳ部分骨折。两组患者年龄、性别、骨折Neer分型比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 方法

1.2.1 对照组一般采用颈丛阻滞麻醉，必要时可采用插管全麻。取沙滩椅位，经胸大肌三角肌间间沟显露肱骨近端，肌肉薄弱者可不必从锁骨剥离三角肌前部分。把肩关节外展70°～90°，把三角肌前部分牵上外上方，显露肱骨头、结节部和肱盂关节，谨慎保护腋神经，该神经位于三角肌深面距离肩峰远端约6 cm。确认肱二头肌腱并以之为标志寻找结节间沟，注意结节间沟通常为大小结节复位的标志。复位前用大量0.9%氯化钠溶液冲洗，去除所有松质骨碎屑和血肿，保护大小结节周围软组织。旋转肱骨头，确认大小结节骨块，先用不可吸收线把大小结节骨块以结节间沟作为标志解剖双环缝合靠拢，轻轻牵拉和撬拨复位肱骨头，并用克氏针临时固定于肱骨干，适当应用拉力螺钉固定小结节骨折片，C型臂X线机透视证实骨折对位对线好；选择长度合适的LCP置于肱骨外侧，用克氏针临时固定，近端距大结节尖端以远约1 cm，前方距结节间沟后缘约1 cm，避免接触肱二头肌腱。安装导向器，拧入锁定螺钉，一般要求肱骨头最少有3枚螺钉固定，最近端螺钉需距离关节面下0.5 cm左右；肱骨干上其他螺钉孔内可用普通皮质骨螺钉。C臂机透视确认骨折复位与内固定物位置良好，检查肩关节活动无肩峰撞击，修复关节囊，对有肩袖损伤者同时予以修补。大量0.9%氯化钠溶液冲洗，置引流管1根，关闭切口。术后功能锻炼视骨折类型、骨质疏松情况及术中固定牢固程度决定。术后行吊带悬吊和绷带包扎，如果固定牢固术后1周开始被动功能锻炼，包括钟摆样运动，第2周开始被动前屈、外旋锻炼。3周后开始增加被动内收、内旋锻炼。4～6周后开始主动功能锻炼，可加强前屈、外旋、内旋、内收锻炼。3个月后开始力量锻炼并加强各方向的主被动锻炼。如果骨质疏松明显且固定牢固程度不足，则需推迟功能锻炼，在粘连成熟前期进行被动锻炼微预防骨质块再度移位需要做充分保护之间权衡利弊。

1.2.2 观察组采用颈丛阻滞麻醉或全身麻醉，患者取沙滩椅位，铺巾后患肢能够自由活动。从肩峰中部经胸大肌三角肌间间沟向远侧做长约10 cm切口，游离头静脉并保护。肌肉薄弱者可不必从锁骨剥离三角肌前部分。把肩关节外展70°～90°，把三角肌前部分牵上外上方，显露肱骨头、结节部和肱盂关节，确认肱二头肌腱并以之为标志寻找结节间沟。把肩胛下肌和肱骨小结节拉向内侧，“T”形切开关节囊显露关节内部。用大量0.9%氯化钠溶液冲洗，去除所有松质骨碎屑和凝血块，用0号丝不可吸收线缝合大结节并牵引以防回缩。检查肱骨干近端，选择适合假体并植入，用0号丝不可吸收线钻孔缝合大、小结节，固定于假体领部，检查肩袖长度，一般尽量维持原来张力。彻底冲洗后放置负压引流管一根，逐层缝合。术后功能锻练按照Neer CS 2nd等[4]的康复原则，肩关节置换术后的康复可分为3个步骤：第1为被动的辅助练习，术后24 h内即可开始。第2主要涉及早期的主动活动练习、抗阻肌力练习以及牵拉练习。第3为术后3个月之后开始康复锻炼。

1.3 疗效评价标准

按照Neer肩关节功能评分标准[2]：疼痛程度为35分，功能为30分，活动范围为25分，解剖位置为10分。以上4项分数相加，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，低于70分为差。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件分析，计量资料采用x±s表示，计数资料采用百分数表示，正态分布数据两组间均值比较采用t检验，率的比较采用χ2检验。P

2 结果

本组126例患者中123例切口Ⅰ期愈合，3例出现浅表感染，处理后愈合，无深部感染。随访3～48个月，平均（24.5±2.9）个月，对照组术后疼痛7例，肱骨骨头坏死2例，后给予人工肱骨骨头置换。2例出现内固定松动给予石膏托外固定后畸形愈合。观察组术后疼痛6例，无关节松动与脱位。对照组优良率为88.89%，观察组优良率为90.48%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05），两组患者Neer评分见表2，两组临床疗效见表3。

3 讨论

3.1 复杂肱骨近端骨折的病因

肱骨近端骨折大多发生于老年患者，据报道60岁以上的患者占75%以上[5]，但是，伴随着现代交通日益发达等原因的影响，青壮年患者所占的比例呈逐年增高的趋势，其主要是由于高能量损伤，如车祸、高处坠落、直接暴力等；而老年患者则主要因为骨质疏松等原因，在上肢伸展位平地摔倒即可引起复杂肱骨近端骨折。

3.2 肱骨近端骨折的分型及治疗选择

肱骨近端骨折分型比较通用的分型为Neer[2]的解剖学4型分型：Ⅰ型为所有移位小于1 cm，旋转成角在45°以内的骨折；Ⅱ型为两部分骨折，包括大转子、解剖颈、外科颈骨折和伴肩关节脱位的撕脱骨折；Ⅲ型为三部分骨折；Ⅳ型为四部分骨折。Neer分类法包含有骨折解剖部位、骨块移位的程度和不同组合等因素在内，可概括肱骨上端不同种类的骨折，并可提供肌肉附着对骨折移位的影响和对肱骨头血循环状况的估计，从而可更加准确地判断和评价肱骨近端骨折的预后，以便指导选择更合理的治疗方法。李世明等[6]将Ⅲ、Ⅳ型定位为复杂肱骨近端骨折。肱骨近端发生复杂性移位骨折后，肩关节的稳定性丧失殆尽，往往难以恢复，尤其是复杂、移位较大的肱骨近段骨折，一直是临床医师较为棘手的难题。随着肱骨近端LCP研究发展并广泛应用于临床，由于复位良好，固定牢固，术后大多能进行早期功能锻炼，肩关节功能比较满意。但是老年人往往合并骨质疏松，骨量丢失严重，内固定失败较常出现；另外，老年人的四部分骨折、治疗不能配合的患者更加容易发生内固定失败，是切开复位内固定的禁忌证[7]。但是Tingart M等[8]通过对老年肱骨近端Neer 4部分复杂骨折行切开复位坚强固定，术后关节功能恢复好，肱骨头无菌性坏死和骨不连的发生率低，故而提倡一期切开复位内固定[9]。

3.3 LCP内固定

LCP内固定方法可以使肱骨纵向力线得到正常保证，又可以通过钛板近端膨大区和锁定螺钉维持肱骨头横径正常，更主要的是钉、板结合为一体，有效防止骨折块的移位和内植物拔出，允许早期功能锻练。本组63例复杂肱骨近端骨折通过LCP内固定治疗，取得了较满意的疗效。笔者认为复杂肱骨近端骨折应用LCP内固定需要注意以下几点：①术中尽量不破坏骨折端血运，尤其是小结节附着的软组织尽可能保护；②复位前先用大量0.9%氯化钠溶液冲洗，去除所有松质骨碎屑和血肿，检查清楚骨折具体移位情况；③结节间沟是复位的解剖标志，必需确认肱二头肌腱并以之为标志寻找结节间沟，尤其肱骨头有明显旋转移位时更为重要；④钢板应放置于肱二头肌腱沟后1 mm左右，近端不超过大结节下1 mm；⑤把冈上肌的附着点处用坚强的不可吸收线缝合固定于肱骨干或钢板上，有利于术后外展功能锻炼。

3.4人工肱骨头置换术

关节置换术是一种治疗肱骨近端复杂性骨折的有效方法，Heers G等[10]认为，老年肱骨头部4部分复杂骨折，治疗效果差，提倡一期行人工肱骨头置换；但有报道显示其效果并不令人十分满意，虽然术后肩关节疼痛消失，却存在不同程度的肩关节僵硬及其他并发症，因此，有学者指出应重新评价人工肱骨头置换术[11]。随着肩关节生物力学研究的进展，假体设计的不断改进及手术技术的成熟，以及术后康复观念的改变，进年来人工肱骨头置换术也取得了可喜的成果。用假体代替了粉碎的肱骨头，不存在肱骨头的缺血坏死及不愈合等后遗症， 对老年患者缓解疼痛，早期增加肩关节的活动度，改善关节功能有确切疗效[12]。本组126例患者均为严重移位的Neer 3部分或4部分骨折患者，大部分为老年患者，骨量丢失严重，复位固定难以奏效，因此行半关节置换，术后按照Neer肩关节功能评分优良率为90.48%，效果良好。但人工人工肱骨头置换术还存在着一定的并发症，如假体的寿命、假体的松劲及假体周围骨折等问题，而且在我国起步较晚，技术上还不成熟，尚缺乏大量的成功经验，故笔者认为年轻患者、骨量良好者、非复杂肱骨近端骨折不宜应用。

人工肱骨头置换和切开复位LCP内固定在治疗复杂肱骨近端骨折方面各有优势，本研究两组患者经统计学比较，临床疗效未见明显差异。复杂肱骨近端骨折采用何种术式应根据骨折类型、患者的年龄、身体状况及期望值、医生的手术水平及医疗设备来进行综合考虑。术后的重要措施是防止关节僵硬，应根据患者不同情况，制定“个体化”的康复计划，缺少科学的术后康复训练，任何手术方法都难以取得满意的临床治疗效果。

[参考文献]

[1]常山,刘战立,严小虎,等.肱骨近端复杂骨折的治疗策略[J].实用骨科杂志,2009,15(1):23-26.

[2]Neer CS 2nd.Displaced proximal humeral fractures.I Classifi-cationant evaluation[J].J Bone Joint Surg(Am),1970,52:1017-1089.

[3]Hintermann B,Trouillier H H,Schafer D,et al.Rigid internalfixation of fractures of the proximal humerus in older patients[J].J Bone Joint Surg(Br),2000,82:1107-1111.

[4]Neer CS 2nd,Watson KC,Stanton FJ.Recent experience in totalshoulder replacement[J].J Bone Joint Surg Am,1982,64(3):319-337.

[5]甄平,刘兴炎,李旭升,等.年轻患者肱骨头颈严重粉碎性骨折的内固定治疗[J].中华创伤骨科杂志,2003,5(2):96-98.

[6]李世明,党耕町.临床骨科学[M].天津:天津科学技术出版社,1998:295.

[7]李康华,李强,邓展生,等.肱骨近端粉碎骨折的外科治疗[J].中国骨与关节损伤杂志,2005,20(11):766-767.

[8]Tingart M,Bathis H,Bouillon B.The displaced proximal humeral fracture：is there evidence for therapeutic concepts[J].Chirurg,2001,72(11):1284-1291.

[9]Trouillier HH,Schafer D.Rigid internal-fixation of fracture of the proximal humerus in older patients[J].Bone Joint Surg(Br),2002,82:1107-1102.

[10]Heers G,Torchia M.Shouder hemi-arthroplasty in proximal humeral fractures[J].Orthopade,2001,30(6):386-394.

[11]Robinson CM,Page RM,Hil RM,et al.Primary hemi-arthroplasty for treatment of proximal humeral fractures[J].Bone Joint Surg Am,2003,85:1215-1223.

[12]Qian QR,Wu HS,Zhou WJ,et al.Proximal humeral fractures trea-tedwith arthroplasty[J].Chin JTraumato,2005,8(5):283-288.

（收稿日期：2011-03-14）

注：“本文中所涉及到的图表、公式、注解等请以PDF格式阅读”