经尿道前列腺汽化电切术治疗前列腺增生症638例
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473000河南南阳市中医院泌尿外科
摘 要 目的：探讨经尿道汽化电切治疗前列腺增生症的效果。方法：应用铲状汽化切割电极经尿道气化电切治疗前列腺增生症638例。 结果：平均手术时间40分钟；平均出血40ml；平均切除前列腺重35g；平均留置尿管时间48小时；术后平均住院3天。最大尿流率由术前6.3ml/秒上升至术后3个月的20.3ml/秒；IPSS症状评分，最大尿流率、剩余尿均比术前有显著性改善。结论：经尿道汽化电切前列腺，是一种出血量少、安全性高、患者恢复快、术后并发症少、疗效确切的手术方法。
关键词 前列腺增生症 经尿道前列腺汽化电切术
资料与方法
一般资料：本组BPH患者638例，年龄最大者94岁，最小者42岁，平均年龄74岁。直肠指诊前列腺增生Ⅰ°40例，Ⅱ°362例，Ⅲ°236例，伴有尿潴留502例。
465例并发心脑血管、肺及肾脏等器官疾病；120例并发膀胱结石；36例并发糖尿病。IPSS评分21～35分，平均26分；QOL评分4～6分，平均4.9分。
B超前列腺测重26.5～124g平均45.6g。最大尿流率Qmax5～12ml/秒，平均7.2ml/秒。剩余尿量30～420ml，平均106ml。
治疗方法：采用硬脊膜外麻醉，取膀胱截石位。合并膀胱结石者先行经尿道膀胱碎石。使用美国顺康汽化电切镜，包括电切用环状电极和铲状切割电极。电切输出功率110～130W，汽化输出功率210～230W，电凝功率60～80W。
灌注液为5%点的葡萄糖溶液，灌洗瓶距手术床高度40～50cm，灌注压力4.2～5.8kPa。先经26F尿道探子扩张尿道后，插入电切镜，在电视监视系统下，观察膀胱、膀胱颈部、输尿管开口、前列腺大小、后尿道长度、精阜及尿道外括肌等解剖标志的位置情况，可在精阜近端平面电凝1圈，作为标记。有中叶增生者，先予以汽化电切，显露膀胱颈部纤维环，直至三角区平坦，注意止血，并避免损伤双侧输尿管口，这样便于保证一个操作通道。然后从膀胱颈部6点处开始汽化电切，切至精阜近端，此时小部分接触电极的腺体组织被汽化，大部分则被切成块状，直到在镜下看到纤维交错略呈淡白色的的前列腺包膜组织。然后分别顺时针1～6点、逆时针11～6点切除两侧叶，最后整理前列腺尖部，仔细止血。用冲洗器吸出前列腺碎块组织，置F22三腔尿管，气囊注水20～30ml，术后不作牵引。术后经三腔尿管持续缓慢膀胱冲洗1～2天，保留尿管2天。
结 果
所有病例拔除尿管后都能自主排尿，平均手术时间40分钟，平均出血量40ml，切除组织平均35g。术中无血压下降，不需输血，亦未发生电切综合征，几乎所有患者拔管后初期均有短期尿道刺激症状。
6例有一过性尿失禁，18例有轻度血尿，一般1周内自愈。8例尿道外口狭窄，经尿道扩张治愈。本组未发现尿失禁，无死亡病例。术后3个月随访，排尿梗阻症状明显改善。IPSS评分降至8分，QOL评分平均降至1.5分，最大尿流率平均增至17.8ml/秒，术后仍有7例有剩余尿10～30ml，平均18ml。
讨 论
TUVP是近年来开展起来的治疗BHP的新方法，由于其微创，且具有切除增生腺体和快速气化凝固组织的特点，而使术中出血极少。在TUVP治疗时，汽化切割铲状电极，保留了普通环状电切襻的功能，又有汽化作用，其特殊性在于切除组织中，高能量的高频电流使前列腺组织水分迅速蒸发，在腺体表面形成3～4mm的气化层和1～3mm的凝固层，使腺体的大部分血管凝固，出血减少[1]，并限制灌洗液的吸收，避免电切综合征的产生，出血少、无电切综合征等并发症的发生。
对于Ⅰ°～Ⅱ°腺体，术中基本无出血，视野清晰，手术均在40分钟内完成，效果十分满意。对于Ⅲ°以上腺体，这种汽化电切的优越性尤为突出。我们采用分割切除的方法，利用铲状气化电极具有良好切割止血和减少水吸收的特点，TUVP时汽化电极的移动应慢，并适当向组织施压，以增强电极接触组织的时间和面积，增强汽化效果。注意及时排空膨胀的膀胱，使膀胱容量低于150～200ml，膀胱内压保持在0.098～0.147kPa[2]。有人认为冲洗液的吸收与膀胱的压力有关，而与电切时间长短及切除组织量的多少无关[3]。改用电切处理残端腺体时，应注意调至合适功率及避免包膜损伤，因为热损伤的冲洗液外渗可能是术后功能障碍的原因之一[4]。要随时用毛刷清理粘附于气化电极上的组织，因其不仅会吸收部分切割能量，影响气化效果，而且有损坏观察镜的危险[4]。稳妥、严密的止血是手术后平稳度过手术期至关重要的条件。
手术结束时，应在膀胱相对空虚的状态下仔细检查创面，在视野清晰的前提下调慢冲洗液流速进行止血，这样可避免遗漏动脉性出血，并能发现较大的静脉出血。术后留置三腔气囊导尿管以1～2天为宜，一般尿色即可转清，嘱患者早期下床活动，早期拔管。
本组638例BPH患者，均成功完成手术，平均手术时间40分钟，出血40ml，未出现重大并发症，因此我们认为 TUVP是一种安全性高、创伤小、出血少、并发症少、手术时间短容易操作且术后恢复快的腔内手术。能明显拓宽手术适应证，尤其适用于Ⅲ°以上腺体及高龄、高危的患者。
参考文献
1 叶敏,张良,陈建化,等.经尿道前列腺电气化术治疗前列腺增生症.中华泌尿外科杂志,1997,18:417-420.
2 章永裳.经尿道电切术治疗膀胱及前列腺疾病.临床泌尿外科杂志,2000,15:438.
3 Hubert J,cornier L,Gerbaud PF,et puter controlled monitoring of bladder pressue in the prevention of TUR syndrome:a randomized study of 53 cases.Br J Urol,1996,78:288-300.
4 张良,叶敏,陈建化,等.经尿道前列腺电气化术治疗前列腺增生症.中华泌尿外科杂志,1999,20:168-169,670-671.