房颤治疗的新亮点

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一位多年不见的房老病友给我打电话述说他的苦闷。他患高血压、房颤已多年，刚患病的时候，总想转复性心率，但经过医生多次努力都失败了，最后的治疗选择除了服用阿司匹林以外，只能是“控制心率”一条路。但是要把心率控制在医生所要求的范围内――静息时60～80次／分，运动时90-115次／分――他付出了很艰苦的努力：随时带着药品，经常摸着脉搏，可谓不敢越雷池一步……他很想知道，有没有什么治疗的新方法。

心房颤动简称房颤，是老年人最常见的心律失常。调查表明，国内老年人房颤高达1000万例，由此引发的血栓栓塞年发生率为5％～7％。因此，房颤的治疗一直受到医界的高度关切。但多年以来，其治疗仍然以改善症状为主，(心)律(心)率治疗进展不大，且存在争议。近年来，虽然房颤的射频消融获得了长足发展，但由于治疗需要昂贵的设备和费用，并不具备成为一线治疗的条件。所幸随着研究的深入，房颤的治疗已出现了新的亮点。目前学术界公认，房颤的治疗目的是降低死亡率、住院率和脑卒中率，提高患者的生活质量、心功能和活动耐量。为达到这一目标而提出的三大策略是：抗凝、律率治疗和上游治疗。

降低房颤死亡率最重要的措施是降低脑卒中的发病率，而抗凝正是把关大将，位居三大策略之首。

过去对年龄低于65岁以下、无临床高危特征的房颤患者主张口服抗血小板药阿司匹林。但目前国内、外指南对心源性脑梗塞的预防，都无一例外地采用抗凝治疗，常用药为华法林。为了防止出血，应用华法林时需要监测凝血酶原，这理所当然地会增加医患双方的麻烦。可喜的是，继华法林问世50年后崭新上市的新一代抗凝药――达比加群已经问世。它通过直接抑制凝血酶发挥抗凝血作用，疗效好，在体内生物利用度也高，而且不需要特殊监测。有循证医学研究表明，与华法林相比，达比加群可以显著降低卒中和系统性栓塞的发生率、死亡率，合并出血性卒中发生率也较低。2010年，它被美国和欧洲房颤指南推荐为脑卒中高危患者的抗凝新药。

律率治疗是房颤治疗的重要环节，是改善患者症状，提高生活质量的重要措施。近年来，在这一领域出现了两个新的亮点。

亮点之一：宽松控制心率长期以来，对房颤患者的心率控制存在着过度治疗的误区，过多的用药、过严的心率限制(按2006年欧洲房颤指南规定)使患者精神紧张，不胜其烦。根据近年来循证医学的研究结果，2010年欧洲房颤指南将“心率严格控制”改为“宽松控制”，即患者静息心率达到

亮点之二：律率治疗新药欧洲心脏学会近年来推荐的律率控制新药有决奈达隆和维纳卡兰。决奈达隆又被称为不含碘的胺碘酮，它被列为维持性心律的类推荐药，无效者再考虑用胺碘酮。由于它不含碘，其不良反应的发生率明显降低。对照研究表明，决奈达隆可使房颤患者的住院率、卒中发生率、心血管死亡率、全因死亡率、猝死风险均明显下降。维纳卡兰属于Ⅲ类钾离子通道阻滞剂，可以转复新近发生的房颤。据研究，新发房颤在给药后90分钟内转复成功率可高达51％，远高于胺碘酮的5.1％，这对医患双方都是一个喜讯。

其实质是指预防性地控制房颤的危险因素，即用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、他汀类等药物治疗可引发房颤的高危疾病，如冠心病、高血压、血脂异常等，从而降低房颤的复发和新发，延缓病情发展，降低住院率和死亡率。