等离子体切割治疗良性BPH(附156例报告)

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2006年2月～2010年11月采用经尿道等离子体前列腺切割术治疗良性前列腺增生患者156例，临床效果满意，现将报告如下。

资料与方法

本组患者156例，年龄57～88岁，平均716岁；病程9个月～21年，平均62年。所有患者均有典型的良性前列腺增生症状，术前经直肠指检、经彩超及尿流率检查明确诊断。前列腺体积32～163ml，国际前列腺症状评分(IPSS)28±2分，生活质量评分(QOL)4±1分，残余尿量82±61ml，最大尿流率(Qmax)51±04ml/秒。按照Rous标准：Ⅰ度增生9例，Ⅱ度增生45例，Ⅲ度增生71例，Ⅳ度增生31例。有尿路感染史、尿潴留史103例，肉眼血尿史40例；合并有高血压、高心病65例，冠心病、心率失常36例，慢支、肺气肿、肺心病21例，糖尿病29例，肾积水、膀胱结石或肿瘤11例，尿道狭窄5例。术前对有并发病患者进行系统治疗，均请相关科室会诊治疗控制病情稳定无手术禁忌后转回我科进行手术治疗。

手术方法：本组均采用连续硬膜外阻滞麻醉。患者取仰卧截石位。选用德国MGH-ACG-B等离子体切割系统和影像监视系统；F27外鞘或F24内鞘30°切割镜。电切功率140～180W，电凝功率60～80W；用生理盐水作为冲洗液，吊瓶高于手术台60～80cm。经尿道置入MGH-ACG-B等离子体切割镜，首先检查尿道、精阜、前列腺及膀胱内输尿管开口的情况，并发有膀胱结石、肿瘤、尿道狭窄的患者，首先用激光碎石或电切膀胱肿瘤。如中叶明显增生，则在5、7点处切两条纵行标志沟，将中叶部分切除。突入膀胱者要注意勿损伤输尿管开口，然后按上述方法等离子切除两侧叶。如前列腺以两侧叶增生为主，则先于6点处切一纵行标志沟，确定起止点并达到足够深度作标志，于12点处同法切另一条标志沟到外科包膜，将前列腺分隔为两部分，沿包膜依次切除左右侧叶，必要时可采用被膜下推剥法，最后将大块组织切碎。修整前列腺尖部时，应避免损伤尿道外括约肌。检查创面止血彻底，用艾力克冲洗器吸尽膀胱内前列腺组织碎片，放置F18～F22三腔气囊导尿管。术后常规轻度牵拉尿管于6小时，持续行膀胱生理盐水冲洗，尿管保留3～10天。术中、术后常规监测血压、心电、呼吸等，根据病情测血常规、电解质、血糖等项目。

结果

经尿道前列腺电切术(TURP)被认为是治疗bph的“金标准”。继1994年出现汽化电切(TUVP)。2006年我院引进德国MGH-ACG-B公司推出的第三代等离子体切割系统全新的腔内设备和技术。其基本原理是高频电流通过两个电极时激发递质(生理盐水)形成动态等离子体，离子体作用于组织产生电汽化及电凝效果。这与传统的电切、汽化电切是不同的两个概念。等离子体是由离子、电子和不带电的粒子组成的电中性、高度离子化的气体。该系统具有以下特点：①低温切割，切割时组织表面温度低于90℃；②可穿透组织浅，只在切割组织局部形成高频电流回路；③用生理盐水作为冲洗液，防止TUR综合征的发生；④不用负极板，可减少电烧伤和手术费用。

讨论

本组156例手术时间：56～137分钟，平均89分钟；术中输血5例(39%)；术中未发生闭孔神经反射和TUR综合征。这是由于等离子体的作用，使组织表面产生汽化，形成3～5mm均匀凝固层，并使深层小动脉和静脉闭合，使止血效果好。而且等离子体的切割表面温度低，对深部组织热透作用轻，有效防止了闭孔神经反射，也明显减少了包膜外神经的损害；同时因为冲洗液生理盐水是等渗等张液，即使经创面组织吸收，也不会引起稀释性低钠血症。还有手术野清晰度高，相对节约了手术时间，故TUP综合征发生率很低，明显降低了对患者术前体质和一般情况的要求，扩大了手术适应证。

通过本组患者随访资料显示，等离子体切割术治疗BPH的效果满意且并发症少，是一个完全可以替代用开放手术治疗良性BPH的微创治疗手段。我们的体会是：①要预先根据患者的个体情况和BPH特点，制订具体手术方案，避免操作的盲目性，熟练汽化电切是节省手术时间的重要关键；②膀胱劲后唇抬高者，要切至与三角区同一平面；前列腺尖部用小环精细切割，增生腺体超过精阜远端也应切除，操作要快速准确，凝血采用点击法，以免损伤外括约肌；③切割技术在原来微创治疗上进行一定的改进，对大、中腺体采用腔内分隔和被膜下推剥法，阻断了前列腺血供，大大减少了术中出血量；④12点处前列腺组织薄，每次只需切割半环，并采用定终点法；⑤对中叶突入膀胱较多者，电切环要向下勾住突出部分逐步切除，以免组织滑入膀胱，影响手术效果；⑥等离子体的“被膜保护”功能对膀胱尿道黏膜是不起作用的，使用中必须注意：当残存腺体少时，越接近被膜，止血越容易，但会出现“切不动”的情况。此时应注意电极接触组织的力度(特别是大环)，避免电切环变形和折断；⑦动脉喷血应彻底凝住，静脉出血可电凝周围组织帮助止血；小静脉和尖部远处的黏膜出血，经尿管压迫牵拉均能达到止血效果；⑧清除膀胱内前列腺碎片组织要彻底，特别是有假性憩室的，要将电切镜头探入检查，以防残存组织术后堵塞尿管。

参考文献

1邵强,张玉海,主编.前列腺外科学.北京:人民卫生出版社,2000:124-126.

2余良,刘舂晓,张凤林,等.经尿道双极汽化治疗前列腺增生的疗效观察,临床泌尿外科杂志,2001,16:450-452.

3秦晓涛,卢一平.经尿道前列腺电切综合征.中华泌尿外科杂志,2000,21:60-61.[ZK）][HT][FL）][HJ]