右美托咪定复合罗哌卡因在超声引导下臂丛神经阻滞的应用
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[摘要] 目的 观察右美托咪定复合罗哌卡因在超声引导下臂丛神经阻滞的临床效果。 方法 选择南京大学医学院附属鼓楼医院择期行前臂桡侧手术患者40例，均为美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。将患者随机分为对照组及实验组，每组各20例。患者均行超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞。实验组给予罗哌卡因75 mg+右美托咪定1 μg/kg，对照组给予罗哌卡因75 mg。观察入室时（T0）、臂丛麻醉后10 min（T1）、手术开始时（T2），手术开始后30 min（T3）、手术结束时（T4）的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）和警觉/镇静（OAA/S）评分；记录感觉和运动阻滞起效时间、持续时间，镇痛持续时间；观察并记录不良反应。 结果 ①实验组T1、T2时间点MAP[（76±6）、（76±5）mm Hg]低于T0[（82±8）mm Hg]，T1～4时间点HR[（72±6）、（72±6）、（75±8）、（75±7）次/min]低于T0[（81±8）次/min]，差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）；实验组T1、T2时间点HR低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。②实验组在感觉阻滞起效时间[（9±2）min]、运动阻滞起效时间[（12±1）min]、感觉阻滞维持时间[（623±148）min]、运动阻滞维持时间[（566±130）min]均低于对照组[（10±2）、（13±2）、（465±105）、（412±85）min]，镇痛持续时间[（572±137）min]长于对照组[（756±225）min]，差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。③实验组OAA/S评分在T1～4时间点均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 右美托咪定复合罗哌卡因应用于超声引导下臂丛阻滞，可缩短感觉、运动阻滞起效时间，延长感觉、运动阻滞持续时间及镇痛持续时间。
[关键词] 右美托咪定；罗哌卡因；臂丛；神经阻滞；超声
[中图分类号] R614.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）07（a）-0100-03
臂丛神经阻滞为上肢手术常用麻醉方式，近年随着超声技术的发展，阻滞成功率大大提高[1]。右美托咪定为一种新型的α2受体激动剂[2]，广泛地应用于临床。有研究报道右美托咪定复合局部物可延长神经阻滞效果[3-5]。本实验拟研究右美托咪定复合罗哌卡因在超声引导下臂丛神经阻滞的临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择南京大学医学院附属鼓楼医院（以下简称“我院”）择期行前臂桡侧手术患者40例，均为美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。患者随机分为对照组及实验组，每组各20例。术前排除严重的呼吸、循环系统疾病、既往存在外周神经病变或臂丛神经阻滞麻醉禁忌患者。两组患者年龄、体重、性别、手术时间等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。本研究经我院伦理委员会批准，术前签署知情同意书。
1.2 麻醉方法
所有患者均不予术前用药。进入手术室后给予监测心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2）、无创血压（BP）；开放外周静脉通路。B型超声引导下行肌间沟臂丛神经阻滞，采用多点法注射直至臂丛三干被完全包绕。实验组给予盐酸罗哌卡因75 mg（AstraZeneca，批号：LADR）+盐酸右美托咪定1 μg/kg（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：12122434）（稀释至20 mL）；对照组给予盐酸罗哌卡因75 mg（稀释至20 mL）。所有操作均由同一麻醉医生实施。麻醉起效后常规鼻导管吸氧。
1.3 观察指标
观察入室时（T0）、臂丛阻滞后10 min（Ta）、手术开始时（T2），手术开始后30 min（T3）、手术结束时（T4）的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、SpO2、警觉/镇静（OAA/S）评分；记录感觉和运动阻滞起效时间、持续时间，镇痛持续时间，观察并记录不良反应。臂丛阻滞完成后，由另一位麻醉医生每2分钟评价患者感觉和运动阻滞效果，直至30 min后手术开始。
1.3.1 感觉阻滞评价 采用针刺实验，其中0分：正常感觉；1分：痛觉消失；2分：触觉消失。感觉阻滞起效时间定义为：局麻药注射完毕至感觉阻滞达2分的时间；持续时间：感觉阻滞从2分恢复到0分的时间。
1.3.2 运动阻滞评价 采用改良Bromage运动评分[6]：4分：肌力正常；3分：肌力下降，但仍能抗一定阻力；2分：能对抗重力，但无法抗阻力；1分：有肌肉收缩，但无法抗重力；0分：无肌肉收缩活动。运动阻滞起效时间定义为：局麻药注射完毕至Bromage运动评分≤2分的时间；持续时间：Bromage运动评分从2分恢复到4分的时间。
1.3.3 镇痛持续时间 术前行VAS评分教育（0分为无痛，10分为无法忍受的剧痛）。以阻滞完成后VAS评分
1.3.4 警觉/镇静评分 5分为对正常呼名反应迅速；4分为对正常呼名反应迟钝；3分为对大声呼唤有反应；2分为对大声呼唤无反应，仅对轻拍有反应（意识消失）；1分为仅对挤压三角肌有反应。
1.3.5 血流动力学变化处理 ①高血压，收缩压（SBP）>160 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或者超过术前30%，给予乌拉地尔12.5 mg；②低血压，SBP
1.3.6 呼吸抑制定义 呼吸频率
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 16.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。重复测量的计量资料采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验，等级资料采用秩和检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术中生命体征比较
两组患者均阻滞效果满意，术中均未追加芬太尼，无更改麻醉方式。实验组T1、T2时间点MAP低于T0，T1～4时间点HR低于T0，差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）；实验组T1、T2时间点HR低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。见表2。
2.2 两组患者感觉运动阻滞起效时间及持续时间比较
实验组在感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间、感觉阻滞维持时间、运动阻滞维持时间均低于对照组，镇痛持续时间长于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。见表3。
2.3 两组患者OAA/S评分比较
实验组患者各时间点OAA/S评分情况：T0：5分者20例；T1：5分者16例，4分者4例；T2：5分者7例，4分者13例；T3：5分者12例，4分者8例；T4：5分者15例，4分者5例。所有患者OAA/S评分均大于3分，未出现镇静过度。对照组各时间点OAA/S评分均为5分。实验组OAA/S评分在T1～4时间点均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。
2.4 两组患者不良反应发生率比较
实验组患者有3例（15.0%）出现窦性心动过缓，对照组有1例（5.0%）出现窦性心动过缓；均未出现高血压、低血压、窦性动过速、呼吸抑制及恶心呕吐及术后神经损伤等不良反应。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P > 0.05）。
3 讨论
臂丛神经阻滞广泛应用于上肢手术。既往使用盲探和异感的方法存在一定的阻滞失败率。随着超声技术的发展，臂丛神经阻滞的成功率得到了明显的提高。长效的酰胺类局部罗哌卡因的应用，使阻滞时间和术后镇痛时间明显延长，有效地缓解了患者术后疼痛。本实验中所有患者均由经验丰富的麻醉医生在超声引导下完成肌间沟臂丛神经阻滞，所有患者均阻滞成功并顺利完成手术，有效地减少了神经阻滞失败对实验结果的影响。
在局部物中添加其他药物以提高局麻药起效时间及维持时间一直受到关注。本研究提示，与对照组比较，实验组感觉阻滞起效时间缩短11%，运动阻滞起效时间缩短13%，感觉阻滞持续时间延长34%，运动阻滞持续时间延长37%，术后镇痛时间延长32%，与以往的研究一致。Obayah等[3]研究表明，右美托咪定复合布比卡因行腭大神经阻滞能延长腭裂修补术后镇痛时间；Esmaoglu等[4]研究发现，右美托咪定能有效地延长左布比卡因起效时间及维持时间，而Marhofer等[7]研究进一步提示，右美托咪定复合罗哌卡因可增加尺神经感觉阻滞时间达60%，静脉应用右美托咪定后感觉神经阻滞时间仅增加10%。这些研究均说明右美托咪定能很好地增强局部的效果。而动物实验发现高浓度的右美托咪定能降低外周神经复合动作电位的幅度[8]，并通过抑制超激化激活的阳离子电流延长罗哌卡因作用时间[9]，此类作用不被α2肾上腺素能受体拮抗剂所逆转[8-9]，且作用时间呈现浓度依赖性[10-14]。这些研究提示右美托咪定对外周神经阻滞作用的延长是通过外周直接发生作用。
本试验中所有操作均在B超引导下进行，有效地避免了血管内注射，既减少了局麻药中毒的风险，也能很好地防止右美托咪定快速注入血管导致的不良反应。两组患者术中血流动力学均无剧烈波动。实验组患者术中血压、心率均下降10%左右，考虑与右美托咪定的抗交感作用相关。两组患者术中不良反应发生率无明显差别。由于右美托咪定临床使用过程中出现窦性心动过缓的发生率较高，本实验中其差异虽然无统计学意义，但仍应保持对其发生窦性心动过缓的警惕。由于右美托咪定的缓慢吸收，实验组患者术中具有一定的镇静水平（均未出现镇静过度），为患者提供更好术中的舒适度。
综上所述，本实验条件下，右美托咪定复合罗哌卡因行B超引导下臂丛神经阻滞能有效地缩短局麻药的感觉、运动阻滞起效时间，延长感觉、运动阻滞持续时间和镇痛持续时间，围麻醉期血流动力学稳定，能安全有效地应用于临床。
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（收稿日期：2013-05-24 本文编辑：李继翔）