老年人胆囊结石合并心脏病行腹腔镜与剖腹胆囊切除的临床研究

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【摘要】目的:探讨腹腔镜胆囊切除术治疗老年人胆囊结石合并心脏病的优越性和可行性。方法:胆囊结石合并心脏病的老年人112例,随机分成LC组56例和OC组56例;分别观察两组患者的临床效果和手术并发症的发生情况。结果:LC组的平均出血量(术中)、手术时间、提前进食时间及住院天数均明显优于OC组(P

【关键词】老年人;胆囊结石;胆囊切除,腹腔镜;心脏疾病

doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.006文章编号:1006-1959(2010)-09-2302-02

The clinical study of open cholecystectomy of elderly people with heart disease and laparoscopic gallbladder ZHOU Jian-rongThe first People's Hospital of Neijiang,Sichuan Province,641000,China

【Abstract】Objective:To evaluate the advantages and availability of the operation of laparoscopic cholecystectomy for elderly people with laparoscopic gallbladder and heart disease.Methods:112 patients with heart disease and laparoscopic gallbladder stones were randomly divided into LC group and OC group of 56 cases respectively;the clinical effect and the incidence of surgical complications of the two groups' patients are to be observed.Results:In LC group shows advantages.The blood loss of patients in operation,operation time,time of consuming food and hospital stay were significantly better than the OC group (P

【Key words】Aged;Gallbladder stones;Cholecystectomy,laparoscopic;Heart disease

胆囊结石伴急、慢性胆囊炎等胆囊良性疾病是老年人的常见病和多发病。老年人的机体免疫力逐渐降低,各脏器功能衰退明显,常常合并多种心血管疾病,对手术的应激代偿能力和耐受性逐渐下降。选择创伤少、痛苦少、恢复快及并发症少的安全术式显得非常重要。现将我院112例老年人的临床护理研究报告如下:

1.资料与方法

1.1一般资料:2003年1月至2009年12月,我院收治胆囊结石合并心脏病的老年人112例,其中男53例,女59例,年龄65～82岁,平均64±5.69岁。反复发作85例,首次发作21例,无症状6例。合并冠心病47例,占42.0%;肺心病35例,占31.3%;高血压性心脏病19例,占17.0%;风心病11例,占9.8%。随机分为腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecytecystectomy,LC)56例,剖腹胆囊切除术(open cholecytecystectomy,OC)56例。

1.2术前准备:按NYHA分级(美国纽约心脏协会)心功能分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级,根据心功能分级制订不同护理方案,对每级的护理问题采取相应的护理措施[1]。对合并各种疾病的老年人积极进行围手术期检查;合并心血管疾病患者,常规心电图检查外还应行心脏B超检查,对有心律失常的患者行24h动态心电图检查。合并冠心病患者,术前适当应用扩冠及强心药物,维持心功能在Ⅱ级以内;合并肺心病患者,常规摄胸片检查、肺功能检查、血气分析、胸部CT,肺功能最大通气量宜>60%;高血压患者术前将血压控制并稳定在160/90mmHg以下;合并风心病患者,以药物控制病情。向患者及家属解释手术的基本知识、手术方法及手术过程等,使其对手术治疗有比较全面的认识,以良好的身心状态接受和配合手术。

1.3手术方法:两组患者均采用气管插管全麻。LC组采用3~4孔法施术,伴心律失常的患者术中气腹压力维持在8～10mmHg之间;术中监测生命体征、 等。OC组采取右肋缘下切口行胆囊切除术。

1.4观察指标:两组患者的临床效果:出血量(术中)、手术时间、提前进食时间及住院天数;手术并发症:胆瘘、肺部感染、切口感染及切口裂开的发生情况。

1.5统计学方法:所有数据采用SPSS12.0统计软件进行分析处理,计量资料以(±s)表示,组间比较以t检验,计数资料用χ2检验,P

2.结果

两组患者的平均出血量(术中)、手术时间、提前进食时间及住院天数等临床效果的对比分析(见表1)。

表1两组患者临床效果对比( X±s,时间)

两组患者均获治愈,无死亡病例和严重并发症。LC组有2例因解剖不清、胆囊周围严重粘连及出血较多而中转剖腹手术,未纳入两组间作分析比较,两组患者手术并发症发生情况分析(见表2)。

表2两组患者手术并发症发生情况分析(例、%)

3.讨论

3.1老年人胆囊结石合并心脏病的临床特点。老年人临床具有:①合并症多;②并发症发生率高;③误诊或漏诊可能性大;④病情发展快的特点[2]。老年人胆囊疾病大多具有病程时间长、反复发作致使胆囊萎缩或粘连严重、胆囊内结石大且多及易癌变的特点,增加了手术切除的难度。术后常规心电监护,监测心率、心律、PR间期及QT间期等的变化;严密观察BP、P、R,必要时监测血氧饱和度;有1例体质虚弱的老年人,术后血压出现持续降低,经静脉输入升压药如多巴胺、补液扩容、恢复有效循环血容量及加强营养等治疗痊愈出院。

3.2并存心脏病的老年人。传统的剖腹胆囊切除术(OC)相对于LC来说创伤大、恢复慢,术后需卧床多日,长期卧床对老年人而言更易发生肺部感染、尿路感染、肠粘连及下肢静脉栓塞等并发症。LC具有创伤小,疼痛轻,康复快,对老年人机体干扰小,下床活动早的优点,是治疗胆囊良性疾病的首选术式[3]。CO2气腹压力应维持为低气腹压,高腹压可产生高碳酸血症、气胸、皮下气肿、气体栓塞及心律紊乱等并发症,特别对心肺功能不全的老年人,影响更为显著[4]。因此,有心肺功能障碍的老年人,在不影响手术操作的情况下可用8～10mmHg低气腹压,以保证手术安全。

3.2.1心血管疾病是最常见的并存病。心脏病患者对手术的耐受力较一般正常患者低,加上CO2气腹的作用,对呼吸、循环有一定的影响,牵拉胆囊时,引起迷走神经兴奋,出现心动过缓,这些均给LC术后带来危险。冠心病患者在心脏情况稳定,近期无频繁发作心绞痛和不稳定型心绞痛时,并无明显手术危险性。慢性心功能不全时由于肺部淤血的存在,术后肺部并发症会增多,切口愈合亦受影响,故在术前应加强强心、利尿治疗,控制心衰,使心功能达到II级以内并持续2周以上再手术;术前术后注意观察心律、心率的变化,及时纠正水、电解质及酸碱代谢紊乱。

3.2.2合并呼吸系统疾病。对于肺功能正常或轻度至中度肺功能不全的老年人行胆囊切除术,LC优于OC[5]。LC组患者,术前除常规行呼吸功能测定外;吸烟者禁烟、鼓励患者深呼吸、咳嗽和排痰,必要时术前3天即预防性应用抗生素;术中要求麻醉过程平稳,减少刺激,手术操作轻柔快速、熟练,减少创伤,止血彻底,在不影响手术操作的情况下尽可能降低气腹压力,控制在8～10mmHg之间,以减少对呼吸和循环的影响;术后低流量吸氧,4～6h后提高氧分压间断吸氧,促进二氧化碳排出,防高碳酸血症发生[6]。OC组患者,因剖腹手术后肺功能的下降,膈肌和胸腹壁肌肉运动受限、切口疼痛、腹带包扎过紧、腹胀等原因使膈肌升高,呼吸变浅、咳嗽和深呼吸受限;术后为镇痛而使用的镇痛剂和镇静剂,抑制患者的呼吸和咳嗽反射,导致气管内分泌物不易咳出,易形成肺不张及肺部感染,使术后肺部并发症发生率明显增加。

3.2.3合并高血压疾病。将高血压患者的术前血压控制在160/90mmHg以下,并维持5～7天;术中维持适宜的麻醉深度,控制输液速度和输液量;术后严密监测血压和心率等生命体征,继续控制输液速度和输液量,遵医嘱口服降压药如硝苯地平、卡托普利等、肌注止痛剂如吗啡等,及时发现并处理高血压及并发症。

3.3LC在治疗胆囊结石合并心脏病中的作用。LC切口小(约1cm,用邦迪胶布粘贴保护伤口),对机体功能影响小,减少了出血面,可确保机体更快恢复,提高了老年人对胆囊切除术的耐受性,扩大了胆囊结石合并心脏病患者的手术适应证;LC可放大视野,有利于观察手术视野、胆囊床上扩张充血的门静脉分支及细微组织结构,从而可有效避免损伤血管所引起的出血;LC术后并发症少,这对减少胆囊结石合并心律失常患者术后并发症如切口感染 、呼吸及泌尿系统感染有重要意义,有利于患者康复[7];术后6h若无恶心、呕吐、腹胀,可进少量温开水,仍无不适给予少量流质饮食,逐渐进食半流质到低脂普食;LC无需开放腹腔,减少了术后腹腔粘连的几率,这有利于将来患者施行其他手术。而OC切口大,易发生出血、感染及切口裂开等并发症,可导致腹腔内严重感染,甚至死亡;术后需禁食24~72h,待肠道功能恢复、排气后,开始进少量流质,逐步进食半流质至低脂普食。

4.小结

胆囊结石合并心脏病的老年人行LC,积极做好充分的术前准备,处理围手术期的各种问题;手术操作严谨细致;术后严密观察病情变化,可明显改善老年人腹腔镜胆囊切除术的手术疗效。

参考文献

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[2]黄庭.重视老年人的外科[J].中华老年医学杂志,1997,5(16):259-260.

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[4]邹声泉.实用腔镜外科学[M].北京:患者民卫生出版社,2002:269-270.

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