病理科质量控制和资料管理中问题及整改措施

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【摘要】 为贯彻三基医院质量控制检查，对病理科质量管理与持续性改进，每月对病理科申请单和病理制片质量逐项检查并详细记录，通过查阅病理资料，对其内容进行分析，发现存在的问题，分析成因，并提出整改措施。方法 检查一汽总医院病理科2008年1月至2011年3月病理申请单及相应的病理制片和病理报告共13200分。结果 病理申请单问题最多，出现无年龄、无性别、无临床诊断等诸多问题，病理切片存在打印号模糊、破损、胶过多粘连，污染，切片未及时归回原位问题。结论 病理报告单记录了患者手术标本与各种穿刺活检送到病理科后进行检查并做出诊断的全部过程，是医院质量控制的重要内容，病理相关人员应具有高度的责任感，充分认识到病理资料在医疗、教学、科研重要性，做好病理科的资料管理工作。

【关键词】

申请单;质量控制;病理切片;病理报告

病理诊断质量是医疗质量的重要组成部分，加强医疗机构病理科的规范化建设和管理，确保医疗质量和医疗安全，病理报告是决定治疗方案和推断预后的重要依据，在制片和诊断过程中，因为主观和客观原因造成的医疗纠纷时有发生，加强病理质量控制和资料管理是我们面临的重要挑战。

1 材料和方法

1.1 检查2008年1月至2011年3月的病理申请单及相应的病理制片、病理报告13200份，按照序号进行检查并做好记录，进行统计。

1.2 结果 病理申请单存在的问题最多;申请单名字填写潦草，无法辨认，无住院号，取材记录不全面，取材记录潦草，字迹无法辨认，诊断术语不规范，血迹污染申请单，同一编号两份病理单现象。见表1。

2 检查结果分析

2.1 病理申请单是病理科重要的医疗文件，是病理科质量控制之一，临床医生填写的申请单的完整与否直接关系病理诊断的准确性，申请单填写必须有科别、临床信息、重要的B超、CT检查资料，手术所见、取材部位，病理科在病理申请单上认真填写取材记录和病理诊断，在检查13200分病理申请单中，有390份申请单上有缺陷，很多年龄那项多填写成人，没有具体数字，术中情况没有填写，没有病史或病史过于简单，没有临床诊断，临床医生不盖公章。

2.2 病理切片除用于病理诊断外，还用于外科会诊，科研等，制片完成后，技术人员要检查制片质量，HE石蜡切片>90%,通过检查13200分相应的病理制片发现有问题的348例，普遍存在的问题是，号码不清，污染问题，玻片破损，胶过多粘连等问题，部分质量缺陷有切片厚，影响诊断，有刀痕列隙，有气泡、透明度差，细胞核染色不清晰。

2.3 病理报告单出现的问题是大体镜下描述过于简单，重点不突出，镜下描述无或诊断依据不充分，诊断主次排列紊乱，无诊断部位，图片不清晰，签名潦草，对专科疾病缺乏认识，语法基础知识差，用词不当，医用术语不规范，文字组织能力差，了解病情不仔细，不能把临床表现与镜下表现结合起来，诊疗要点不明确，很难体现医疗工作的科学性、准确性、和重要性。门诊报告单由患方保存，医院平时很难监管和质控，一旦发生问题非常被动［1］，带来不可挽救的损失。

3 整改措施

3.1 病理申请单是临床医生要病理科医生会诊的一种文书申请，是医疗卫生信息管理的重要资料，是病理科医师诊断分析的重要参考依据，申请单的各项内容在病理诊断中都有一定价值，因此有必要引起各位临床医生的重视，改变重视手术，忽略病理申请单的填写的不良倾向，认真填写病理申请单的各项内容。要求技师在接收标本时对申请单认真检查，对不合格的退回原科室进行修改.

3.2 病理技术是病理诊断不可分割的一部分，制片质量的好坏很大程度上影响病理医生做出正确的病理诊断。因此，保证和提高制片质量是每个病理技术员的责任。为了保证制片质量，减少差错，防范责任事故，避免医疗纠纷， 对病理技术人员要求，核对制度，从接收标坚持本开始，到制做完整的切片，每一步都要认真核对，建立工作本制度，可以避免工作量大造成的秩序混乱。提高病理制片质量。

3.3 病理诊断的质量控制，理论上要求病理诊断是100%准确无误，能够反映疾病的客观存在［2］，由于病理工作的特点，病理诊断失误不可避免，100%准确只是人们主观上的愿望，所以要求病理科医师必须结合临床资料，综合分析各种病理所见，形成客观的病理诊断，病理医师取材时仔细观察、描述大体标本，取材标本应做到准确、全面、数量足够，小标本的块数，写在取材记录单上并写在包埋盒上，病理诊断要仔细，显微镜观察时要谨慎，正确判断免疫组化的染色结果，识别假阴性和阳性，遇到质量差的切片，不勉强诊断，请技师重新制片合格后再进行诊断，对送检标本过小，病变不够确切的病例，不应勉强诊断，镜下可给予客观描述，建议结合临床、继续随访观察，病理诊断的发出,应该是在保证诊断正确性和完整性的前提下越快越好,越及时,同时要有效保护、协调好与临床科室的关系，促进临床、病理共同发展。

3.4 病理资料是患者医疗档案的一部分，所有资料的形成、归档与病理科工作密切相关，病理报告是司法、保险部门进行医疗纠纷、医疗事故鉴定的重要参考依据［3］。病理资料是医技人员在病理诊断过程中形成的以文字和实物形式留下的历史记录，是医院的特色档案财富，所有资料实行统一管理，专人负责，建立资料档案室，不得丢失，以减少和杜绝管理不当引发的医疗纠纷，患者寻求会诊时需借病理切片，需要办理借切片手续，存档蜡块不外借，必要时提供白片。有价值的病理资料的积累程度标志着诊断水平的高低，随着各种新技术新标准不断出现 和广泛应用，病理信息系统标准化程度进一步发展，病理资料的科学管理显得越来越重要［4］。应用计算机管理病理资料［5］，软件建立数据库保存和查询已成为资料管理的趋势，加快与国际病理接轨等方面具有十分重要作用。由于临床病理工作是一项责任重大、专业性强、又不可替代的工作，而病理资料在“医疗举证责任倒置”中作为唯一直接取自患者的、无可替代的重要证据，在医疗诉讼中又具有举足轻重的作用。因此，病理科的资料管理已经成为病理工作者面临的新课题，要做好病理科的资料管理工作，不仅需要广大临床病理工作者的努力工作和奉献精神，还需要一个制度健全、管理到位、配合良好的外部环境。只有这样，才能促进病理学科的发展，最终造福于广大患者。

参 考 文 献

［1］ 黄啸原.关于减少病理医患纠纷的一些看法.中华病理学杂志，2003,32(4)：396-397.

［2］ 谢平初，黄少平，陆龙，等，浅谈加强医技科室的管理，中华医院管理杂志，2001,17(7)：424-425.

［3］ 夏合金，杨国斌，朱衍馨，等.对《医疗事故处理条例》的理解和思考.医学研究生学报，2003,16(10)：768-770.

［4］ 陆珍凤，周晓军，石群立，等.病理资料的科学管理.医学研究生学报，2007,20(9)：969-971.

［5］ 吴波，周晓军.病理资料计算机管理的现状与问题.临床与实验病理学杂志，2002，18(6):656-657.