腹膜间皮瘤8例临床分析

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摘 要 目的:分析总结腹膜间皮瘤的临床病理特点,提高对本病的认识。方法:对8例腹膜间皮瘤患者的临床资料进行回顾性分析。结果:腹膜间皮瘤主要临床表现为腹痛、腹腔包块;5例恶性间皮瘤病理组织分型上皮型3例,纤维型1例,混合型1例,4例术后1年内死亡,1例至今2年无瘤存活。结论:腹膜间皮瘤罕见,临床表现无特异性,误诊率高,预后差。如何早期诊治,改善预后仍需进一步研究。

关键词 腹膜间皮瘤 诊断 治疗

腹膜间皮瘤发病率为(1～2)/100万,占所有间皮瘤的10%～20%。本病早期诊断困难,易误诊为盆腹腔器官来源的肿瘤,一经诊断多系晚期,死亡率极高。我们对2004年1月～2007年12月在四川大学华西第二医院妇科住院,术后确诊为腹膜间皮瘤的8例患者的临床病理资料进行回顾性的分析总结。

对象与方法

对象:本组8例患者年龄30～69岁,平均493岁。病程最短1个月,最长1年。拟诊卵巢癌收入院。

方法:良性间皮瘤3例,行盆腹腔肿瘤切除术;恶性间皮瘤5例,1例行病灶切除及大网膜切除,余4例行肿瘤细胞减瘤术及全子宫双附件切除+大网膜切除+盆腔淋巴结清扫术。

结 果

病理:本组病例3例良性间皮瘤,5例恶性间皮瘤。恶性间皮瘤的病理组织分型:上皮型3例,纤维型1例,混合型1例。组织化学及免疫组织化学结果如下:pAS阳性8例,黏液卡红阴性7例;CEA阴性6例,CA125阳性3例,mesothelin阳性7例,vimentin阳性8例,calretinin阳性6例。

术后治疗及预后:5例恶性间皮瘤均给予化疗,方案选择静脉PC及PT等,腹腔灌注噻替派。8例患者中2例良性患者失访,1例存活3年,现健在,未见复发;5例恶性患者4例于1年内死亡,生存期最短4个月,最长11个月,平均9个月,1例术后至今2年无瘤存活。

讨 论

腹膜间皮瘤为原发于腹膜上皮和间皮组织的肿瘤,临床很少见。病理上可将之分为腺瘤样间皮瘤、囊性间皮瘤和恶性间皮瘤(PMM)。前两者属良性肿瘤。本病临床表现缺乏特异性,可有腹痛、便秘、腹胀、体重减轻及其他肠梗阻表现。体检可发现腹水或腹块等。腹水为渗出液,部分为血性。本病易误诊为结核性腹膜炎、复发性自发性腹膜炎、肠系膜炎症或腹膜转移癌等。

囊性间皮瘤多见于女性,病因不明,好发于盆腔或附件周围,呈单个或多个囊性肿块;病人常因扪及腹块而就诊。PMM约占恶性间皮瘤之30%;其发生也与接触石棉有密切关系,约5%病人有接触史;石棉纤维经口摄入后,通过肠壁易位到腹膜而致病。从接触石棉到确诊,本病潜伏期可长达25～40年之久。但国内1951～1993年20篇文献报告161例PMM中仅1例有石棉接触史。在无石棉接触史的人群中,其发病率约1人/(100万人o年),可能与某些病毒感染及遗传因素有关。国外曾报道1例PMM病人40余年前曾接触过胶质二氧化钍。PMM常发生于40岁以上男性。脏层或壁层腹膜均可罹及;肿瘤可直接侵犯腹、盆腔脏器;50%～70%病人伴淋巴和(或)血行转移远处如肝、肾、肾上腺、肺、骨和淋巴结等。病因与石棉接触有关其发病与接触的间隔很长常在30年以上。

病因:长期的饮食结构、生活习惯等因素造成体质酸化,人体整体的机能下降,引起身体器管的局部病变,当腹膜部位日积月累沉积大量的酸性物质以后,就造成了该部位的病变。身体组织液酸化,脑细胞处于酸性体液中,进而形成腹膜间皮细胞溶氧量下降,造成细胞的活性下降,代谢循环减慢,下降到正常值的65%时,正常细胞就无法生存,但也有不惜改变染色体采取主动变异的细胞,细胞的表型发生改变,肿瘤性状得以表达,这些细胞迅速扩增,从而形成真正的肿瘤实体。另外,还有因体质酸化身体发生其他组织的癌变,又因身体部分机能下降,腹膜间皮组织液酸化,癌细胞趁虚而入,造成了腹膜间皮瘤。

流行病学资料:腹膜间皮瘤起源于腹膜间皮细胞或原始的间充质细胞,男性多于女性,好发于40～60岁间,本组5例恶性患者占华西二院同期711例卵巢恶性肿瘤的942‰。流行病学及动物试验均证实本病发生与石棉接触高度相关,其可能机制为石棉诱导p53及p16基因的突变。也有学者认为本病除石棉接触外,与慢性炎症、化学物理刺激、病毒感染(猿病毒SV40)及遗传易感性相关,动物试验已证明SV40可以引起间皮细胞的转化,使细胞发生广泛的DNA损伤,而SV40L与p53结合或相互作用,可抑制p53或使p53功能失活。本组8例患者均无石棉及放射线、化学毒物接触史,亦无家族病史,仅2例患者有盆腹腔慢性炎症史,是否为本病的诱因,值得进一步研究。

生物学行为:腹膜间皮瘤早期诊断困难,多以腹痛为首发症状,文献报道发生率40%～90%,表现多样,持续而顽固,但缺乏特异性。腹水发生率60%～90%,血性常见,难治,反复发生。本组腹痛发生率为375%,腹水发生率为50%,均与文献报道相符。

辅助诊断:影像学检查可协助本病的诊断,但缺乏特异性证据。CT检查腹膜脏层和壁层以及肠系膜弥漫增厚,CT值高低不一。B超检查腹腔内边界不清包块,内部回声不均匀,血流丰富,腹膜、肠管增厚、粘连,腹腔脏器多不受累,可伴腹水。腹水及腹腔冲洗液间皮细胞脱落细胞学检查亦缺乏特异性,凡有腹膜刺激者均可表现为脱落细胞学阳性,严重者甚至可出现细胞异型性。腹腔镜下活检,一方面腹膜间皮瘤盆腹腔多病灶弥漫、广泛粘连,损伤风险高,其次医务人员对腹膜间皮瘤的警惕性不高,镜下认知不足,误诊率较高,从而对其临床应用受到限制。

病理组织学特点:组织细胞学上间皮细胞瘤良恶性间区别在于其组织学上有无异型性及瘤巨细胞,以及核分裂相的多少。间质浸润是其可靠的恶性指标,相反游离在腹膜表面或呈线性排列的间皮细胞多数为良性。Esposito V等报道p53蛋白的免疫组化检测有助于区别恶性与良性间皮细胞,恶性间皮瘤p53蛋白阳性率达80%以上,而良性间皮瘤几乎不表达。临床上恶性间皮瘤与癌之间较难鉴别,其主要是与桨液性状腺癌的区别,腹水透明质酸酶5～50mg/L患者中66为腹膜间皮瘤,>50mg/L有82%为腹膜间皮瘤。卵巢癌相关性抗原CA125是上皮性卵巢癌,尤其是浆液性腺癌的主要标记,可用于卵巢癌复发的早期诊断,而在间皮瘤中的表达文献报道0～88%不等,因而其价值尚待进一步探讨。癌胚抗原(CEA)在癌组织中常阳性表达,而间皮瘤染色基本为阴性,恶性间皮瘤的腺样分化部分有时可有较弱的CEA表达。组织化学上,间皮细胞能产生大量酸性黏多糖,而腺癌细胞产生中性黏多糖,故pAS阳性,黏液卡红阴性。目前间皮细胞瘤的诊断上尚未有高度敏感性和特异性的抗体,在鉴别间皮瘤与腺癌时常用多种抗体联合的方法,临床上常用HBME-1、vimentin、calretinin及EMA、B72-3、BerEp4等,应运免疫组化从两个方面加以鉴别。

治疗及进展:膜膜间皮瘤缺乏规范有效的治疗方法。良性间皮瘤常单纯手术切除,但组织学良性者有潜在恶变可能,术后应加强随访。恶性间皮瘤目前主要的治疗方法为手术、化疗、放疗等综合治疗手段。局限病灶可单纯切除,而对于弥漫性病灶,在条件允许下,尽量切除主要肿块,术后可辅助全身及腹腔灌注化疗。化疗常用药物有:顺铂、环磷酰胺、5-Fu、噻替派等,但疗效有限,化疗方案尚待进一步完善。

叶酸拮抗剂培美曲塞于2004年2月5日获得FDA批准与顺铂联合,用于不宜手术切除的恶性胸膜间皮瘤住院患者的治疗。该药同时作用于与叶酸代谢相关的3个关键酶(胸腺肽合成酶、二氢叶酸还原酶和甘氨酰胺核糖核苷酸甲酰基转移酶),干扰DNA合成所必须的代谢途径,从而阻断DNA合成,三管齐下发挥抗肿瘤作用。Alimta在与顺铂或卡铂的联合应用Ⅰ期临床研究中获得45%(5/11)和32%(8/25)的有效率,Ⅱ期研究显示单药有效率为141%,在456名病人参加的国际多中心Ⅲ期临床研究中正式公布的PC方案(Alimta+CDDP)与单药DDP对比时总有效率为413%比167%,疾病进展时间为57个月比39个月,中位生存时间121个月比93个月。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期临床表明,培美曲塞无论是单独还是联合,能够显著提高恶性间皮瘤患者的生存期及缓解期,这是恶性间皮瘤化疗药物治疗领域的一个突破性进展。

此外,P53基因治疗间皮瘤已从离体实验过渡到动物实验,甚至达到临床试验阶段,是目前研究的热点,值得期待。

综上述,本病发病率低,起病隐匿,早期诊断困难,误诊率高。临床医生在诊治腹水、盆腔包块的患者时应考虑到本病,本组8例患者术前均误诊,提示我们对本病存在认知上的不足,应行进一步检查提高对本病的认识,Alimta和P53基因等新的治疗手段为提高本病的预后提供了希望。

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