《伤寒贯珠集》六经病阐幽
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《伤寒贯珠集》是伤寒论的著名注本之一,作者尤怡,字在泾,号鹤年、拙吾,晚年别号饲鹤山人,江苏长洲人(今属吴县)[1]。其著作尚有《金匮要略心典》、《金匮翼》、《医学读书记》、《静香楼医案》。
《伤寒贯珠集》按治法分类法,归类《伤寒论》条文,遵循先主法主证,后变法变证,最后为类证的原则,以法类证,以证论治。每经分列纲目,纲就是治法;目,就是汤证及处方。即以治法为纲,统率证候和用方,方随法出,证随方出,环环相扣,如珠之贯,犹如“百八轮珠,个个在手。”令人雪亮月明,一目了然。故名《伤寒贯珠集》。
本书的最大的创新点是用经络、脏腑学说来解析六经。即从经络和脏腑的生理、病理角度来阐发六经实质。六经病证就是经络脏腑病理变化的反映。伤寒之邪,从外而来,必犯经络,经络内属脏腑,外络肢节,不同的经络受邪反映了不同的病理变化。六经辨证乃将外感病演变过程中所表现的各种证候,以阴阳为纲,按疾病的不同性质分成三阳和三阴两大类,三阳为太阳病证、阳明病证和少阳病证,抗病力强,病势亢盛;三阴为太阴病证、少阴病证和厥阴病证,抗病力衰减,病势虚弱。运用六经辨证,可掌握外感病变化发展的规律,从而能正确辨证论治。
1 太阳病的实质及治疗
太阳为人身的藩篱、主肌表,外邪侵袭,大多从太阳而入,正气奋起抗邪,首先表现出来的就是太阳病,第1条太阳病的主脉主症:“太阳之为病,脉浮、头项强痛而恶寒。”尤氏注释,太阳居三阳之表,而其脉上额交巅,入络脑,还出别下项。故其初病,无论中风、伤寒,其脉证皆是脉浮、头项强痛而恶寒。又如第35条:“太阳病,头痛发热、身疼腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者,麻黄汤主之。”尤氏注曰,足之太阳,其脉上际巅顶,而下连足,而寒之气,足以外闭卫阳而内郁营血,故其受病,有头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘之证。
尤氏修正三纲学说的偏颇缪误。伤寒分立三纲,桂枝主风伤卫,麻黄主寒伤营,大青龙主风寒两伤营卫。其实,桂枝主风伤卫则是,麻黄主寒伤营则非,盖有卫病而营不病者,未有营病而卫不病者,至于大青龙证,其辨不在营卫两端,而在烦燥一证。
尤在泾将太阳病分为正治法、权变法、斡旋法、救逆法、类病法等5种。①正治法以汗法立论,包括脉缓有汗之桂枝汤证,脉紧无汗之麻黄汤证,或合阳明,或合少阳,或兼三阳。②权变法是对正治汗法而言,因人体虚实有别,脏腑阴阳有异,或素有痰饮痞气,虽两患伤寒病,也不能用正治之法,当用小建中汤、炙甘草汤、大小青龙及桂枝二麻黄一汤权变法治之。③斡旋法用于汗不得法的变证,有汗出不彻,使邪不外散,或汗出过多,损伤正气,从而导致发黄、蓄血、真武、四逆汤证。④救逆法适用于当汗而反下、或既下而复汗,以及温针、艾灸等种种治法混施所致的变证,用大小陷胸、诸泻心汤、文蛤散以救逆。⑤类病法适用于形似伤寒,实非伤寒。
太阳类病包括温病、风温、痉病、风湿、湿病、病、霍乱、饮证等。如太阳类病选取了《金匮要略》痉湿篇的痉病:“太阳病,发热无汗,反恶寒者,名曰刚痉”等五条原文。扩展了太阳病的类病法,使太阳病的内容更加充实。
2 阳明病的实质及治疗
外感病过程中的阳明病是阳气亢奋,邪从热化的里实热证。但尤在泾在《阳明正治法第一•阳明病风寒不同证治八条》中论述风寒中人,无有常经,是以伤寒不必定自太阳,中寒不必定自三阴。论中凡言阳明中风、阳明病若中寒及少阳中风、太阴少阴厥阴中风等语,皆是本经自受风寒之证,非从太阳传来。进而提出了“六经皆能自受风寒,何必尽从太阳传入。”
第185条阳明病提纲:“阳明之为病,胃家实也。”尤氏注曰:“胃者,汇也,水谷之海,为阳明之腑也。胃家实者,邪热入胃,与糟粕相结而成实,非胃气自盛也。”从胃肠生理功能失调出发,提示了邪热入内,与糟粕互结,致使传导失职而成阳明腑证的病机。
第159条成无己注曰:“心下硬,按之痛,关脉沉者,实热也;心下痞,按之濡,关上浮者,虚热也,与大黄、黄连以导其虚热。”尤氏认为此虚热是指无形热邪,相对燥屎而言是虚热,非阴虚阳虚之谓。
仲景认为,大陷胸与大承气,其用有心下与胃中之分。尤氏认为仲景所云心下者,正胃之谓。所云胃中者,正大、小肠之谓。胃为都会,水谷并居,清浊未分,邪气入之,夹痰杂食,相结不解,则成结胸。大、小肠者,精华已去,糟粕独居,邪气入之,但与秽物结成结粪而已。大承气专主肠中燥粪,大陷胸并主心下水食。《伤寒贯珠集》将阳明病篇分为正治法、明辨法、杂治法。
3 少阳病的实质及治疗
少阴病从其病位上来看,正是在表里之间。第98条:“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞鞭,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”该条原在太阳篇中,尤氏将其移至少阳篇,成为少阳病提纲,充实了少阳病的主要内容。对《少阳正治法小柴胡汤证九条》作注时指出:“胸胁苦满,少阳之脉,其直者从缺盆下腋循胸过季肋故也。”
《伤寒贯珠集》将少阳病篇分为正治法、刺法、权变法。其中权变法包括柴胡桂枝汤证、柴胡桂枝干姜汤证、柴胡加芒硝汤证、大柴胡汤证。少阳病禁用汗法、吐法、下法。
4 太阴病的实质及治疗
太阴病的性质属于里虚寒湿。脾阳不足则邪从寒湿而化。太阴病虽包括手太阴肺经和足太阴脾经,但主要是指足太阴脾的病变(手太阴肺的病症大多于太阳篇论及)。第273条太阴病的主症:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。”尤氏解释:太阴者,土也,在脏为脾,在气为湿,太阴之脉,入腹属脾络胃,上膈挟咽,外邪侵入则出现腹满吐利等证。
《伤寒贯珠集》太阴诸法包括太阴脏病脉证治六条,太阴经病脉证治二条,太阴经脏俱病一条,太阴病愈期一条。根据273条:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之必胸中结鞭。”的提纲分析第371条:“下利,腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。”此条原本列入厥阴篇,尤氏将其特移至太阴篇,属太阴经、脏并受寒邪之证。太阴病,当温之,宜服四逆辈。
5 少阴病实质及治疗
少阴病属于全身性虚证。少阴经属于心肾,是人身的根本,心肾机能减弱,抗病力量薄弱,则为少阴病。
第310条:“少阴病,下利,咽痛,胸满,心烦者,猪肤汤主之。”尤氏注曰:少阴之脉,从肾上贯肝膈,入肺中,循喉咙,其支别者,从肺出络心,注胸中,阳邪传入少阴,下为泄痢,上为咽痛、胸满、心烦等。
第299条:“少阴病,六七日,息高者死。”尤氏以“肾为足少阴之脏,为纳气之根”注释。息高,气高而喘也。少阴为真气之源,呼吸之根,六七日病不愈而息高者,邪气不去体,而真气已离根也,故死。
第64条:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。”尤氏注曰:心为阳脏,而汗为心之液,发汗过多,心阳则伤,其人叉手自冒心者,里虚欲为外护也。且发汗过多,有动肾中之阳者,以阳为汗为根,而肾为阳之宅,枝伤者,其本必戕。汗为心液,而心为阳脏,液亡者,气必从亡。
6 厥阴病的治疗及实质
厥阴病在外感病程中为病变的后阶段,阴阳对峙,寒热交错。尤氏认为:厥阴经是阴之尽,为脏之极,阴极而尽,则必复反而之阳。从生理推论,其厥阴的生死,在于“厥热进退”这一病变核心。故其厥阴病的全篇安排,以脉证为先,辨厥热进退,以判断预后。次论生死微甚,以明阴阳转机。再论热伤其阴,宜用清法;寒伤其阳,宜用温法。
7 结语
《伤寒贯珠集》最大的创新点是用经络、脏腑学说来解析六经,把经络的循行部位与脏腑学说有机地结合起来,阐明伤寒六经病的实质,三阴病以经、腑立论,三阴病以经、脏立说。且创立了六经俱能感受寒邪的理论;对《伤寒论》的部分条文进行重新合理的安排,将《金匮要略》的部分条文编入相应的治法项下;从理论上反复论证六经统治杂证的观点,他的《静香楼医案》常用伤寒方以治杂证,屡见奇效。既增加了仲景学术体系的完整性,又扩大了《伤寒论》辨证施治的范畴,为六经辨证发微阐幽。
收稿日期 2009-11-18