畏寒\发热12天,咳嗽\咳血痰5天

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病历摘要

患者,男,68岁。因“畏寒、发热12日,咳嗽、咳血痰5天”入院。病人入院前12天因受凉后出现畏寒、发热。1周后咳嗽、咳血痰,伴寒战高热,39～40℃。在外院住院9天,症状无好转而入本院。病人在急诊室观察3天,体温39～41℃,呼吸急促,四肢抽搐,项硬,凯尔尼格征(Kernig)阳性。腰椎穿刺,脑脊液澄清,常规、生化检查均正常。病人入院前2天发现皮肤、巩膜黄染,且日渐加深,尿为深黄色,但无皮肤瘙痒或右上腹痛,粪无陶土样。

体格检查体温40℃,脉搏112次/分,呼吸42次/分,血压120/80 mm Hg。急性病容,自动,嗜睡,皮肤、巩膜中度黄染,无出血点或瘀斑。无发绀或鼻翼煽动。颈静脉无怒张,气管居中。胸廓两侧对称,左下肺叩诊浊音,可闻中、小水泡音。心率112次/分,心律整齐,无病理性杂音。肝大2 cm,压痛(-),肝颈静脉回流征(-),脾大肋下1 cm,腹胀,有移动性浊音。项硬,Kernig征阳性,未引出病理性神经反射。

实验室检查血红蛋白92 g/L,红细胞3.46×1012/L,白细胞8.9×109/L,核左移。尿胆原(++++),尿胆红素(±),凡登白直接加速反应阳性,血胆红素115 μmol/L。丙氨酸氨基转移酶(ALT)180 U/L,乙肝病毒表面抗原(-),甲胎蛋白(-),碱性磷酸酶(卜登法)3.82 U/L。血气分析:pH 7.46,动脉血二氧化碳分压(PaCO2)32.5 mm Hg,动脉血氧分压(Pa02)61.6 mm Hg,剩余碱O.9 mmol/L,碳酸氢盐25.6 mmol/L,血氧饱和度92.9%。X线胸片:左肺第3～5前肋间大片状模糊阴影。B超检查:未见肝内胆管、胆总管扩张,胆囊不大,胰腺大小正常。

入院诊断大叶性肺炎,中毒性肝炎,中枢神经系统感染待查。

第一次查房(入院第4天)

实习医师A报告病历。

教授本例病人以呼吸道感染起病,后出现黄疸、脑膜刺激征、抽搐、嗜睡等消化系统和神经系统的病变。应如何综合分析进行诊断?

住院医师病人发病较急,畏寒、高热,咳嗽、咳铁锈色痰。左下肺呼吸音减弱,叩诊浊音,闻及中、细湿音。X线胸片出现左中下肺野片状模糊阴影。我认为大叶性肺炎的诊断可以成立,而全身黄疸是发生在肺炎之后,因此考虑可能是肺炎所致的中毒性肝炎。而脑膜刺激征可用“虚性脑膜炎”来解释,因其脑脊液检查正常。

实习医师B关于肺炎的诊断,我有两个问题不太明白:①肺炎并发中毒性肝炎和“虚性脑膜炎”的病人,教科书所述,多发生在重症肺炎或休克型肺炎基础上,而本例病人并无休克表现;②本例病人黄疸很深,出现腹水征,肝脾大,这些与肺炎有何联系?

教授主治医师的意见呢?

主治医师这位病人的临床表现,只用肺炎一病的确不好解释。据我个人的临床经验,肺炎引起的中毒性肝炎大多发生在休克型肺炎基础上;其次,中毒性肝炎所引起的黄疸常常是轻度至中度,黄疸指数一般

教授我同意你们的肺炎诊断。从病原学分类来看,可能是细菌性肺炎。由于本例病人年老,血白细胞计数无明显升高,要注意有可能是杆菌性肺炎。

当然,确诊要靠痰培养或血培养。在病人入院时,你们已经做了此项检查,要观察细菌培养的结果。因为治疗上要参照细菌种类和药物敏感试验情况来选用有效的抗生素。

而病人的黄疸是属于肝性黄疸,不支持阻塞性或溶血性黄疸。因为尿胆原阳性,无陶土样大便,表明无胆道梗阻,B超检查亦未提示有肝内外胆道梗阻。溶血性黄疸在肺炎病人可以发生,一般仅见于肺炎并发败血症,由于细菌的内毒素或外毒素所致的血管内溶血造成黄疸。本例黄疸较深,如用溶血性黄疸来解释,那么溶血要很严重时才达到血胆红素115 μmol/L,这样必然伴有严重贫血、血红蛋白及红细胞明显降低、心率快等表现。本例病人血清凡登白直接反应阳性,间接反应阴性,尿胆红素微量,说明血清非结合胆红素无增加,故不支持溶血性黄疸。因此,考虑是肝性黄疸,由于肝细胞损害所致。

至于本例是否为病毒性肝炎重症型?我看不像。首先,发病过程不符合病毒性肝炎。病毒性肝炎是肝细胞弥漫性炎症,可出现丙氨酸氨基转移酶(ALT)增高,其增高程度一般与病情严重度成正比。本例ALT仅轻度增高,与一般急性肝炎不符合。当肝组织严重损害,如急性肝坏死(急性重型肝炎)时,血清氨基转移酶(转氨酶)活性可随黄疸加深而急剧下降,此时可出现所谓转氨酶-胆红素分离现象。本例若是急性肝坏死,肝脏应呈进行性缩小,腹水进行性增多,伴有中毒性鼓肠、肝臭和出血倾向等肝衰竭的表现,但本例都没有。所以还是用肺炎并发中毒性肝炎来解释较合理。当然,出现如此深黄疸者,在临床上并不多见。

病人脾大,质较柔软,提示急性充血性脾大,结合病人肺炎病程中反复寒战、高热、肝损害、中毒性脑病等表现,应考虑肺炎并发败血症,尤其是杆菌性肺炎所致的革兰阴性杆菌败血症。

至于处理方面,我同意你们现在所用的红霉素1.2 g、氯霉素1.5 g和氨苄西林6 g静滴治疗。当然,最好根据血培养或痰细菌培养的菌株来选用抗生素。此外,还要加强护肝治疗。

实习医师B 如何看血气分析的结果?

主治医师本例血pH 7.46,提示有轻度碱血症,由于PaO2

第二次查房(入院第7天)

实习医师A报告病情:血培养的结果有产碱杆菌生长,对头孢噻吩、羧苄西林极度敏感。痰液细菌培养结果为大肠杆菌生长,药敏对庆大霉素敏感。病人仍持续高热,体温达39～40℃,黄疸仍然很深。咳嗽频频,痰黏稠,有红褐色血痰。血压偏低,90～100/60～80 mm Hg。

住院医师红霉素、氯霉素和氨苄西林已用7天,热仍不退,药物敏感度试验也证明无效,是否改用头孢噻吩和羧苄西林?本例有无指征应用糖皮质激素?

主治医师病人的诊断基本明确,即杆菌性肺炎并发革兰阳性杆菌败血症。

而本例血培养与痰细菌培养的细菌不一致,有两种可能:①两种杆菌混合感染;②一种为原发性,另一种为继发性。杆菌性肺炎以中老年人多见,多发生于住院的衰弱病人。大多数病例曾因联合使用抗生素,由于寄生呼吸道菌群失调,致使病人胃肠道或医院环境中的杆菌可以入侵和繁殖。

我同意选用头孢菌素和羧苄西林。因病人有肝损害,不宜用头孢噻吩,可用头孢噻啶4 g/日,羧苄西林用量宜大,20 g/日,一般用药3～5天时可初步判断其疗效。由于病人持续高热、中毒性肝损害和中毒性脑病,虽无休克,亦有指征应用糖皮质激素。可用地塞米松20 mg/日,静滴。疗程宜短不宜长,一般不应>1周。

实习医师C我们对革兰阴性杆菌性肺炎的认识很少,请老师给我们讲讲好吗?

主治医师革兰阴性杆菌肺炎以老年人多见,大多伴发慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、心脏病、肾病及恶性肿瘤等基础病。感染途径可为:①内源性吸入感染;②外源性吸入感染,如雾化器和人工呼吸器的使用引起的感染;③肺外感染灶由菌血症播散到肺。一般以内源性吸入为主要感染途径。外源性吸入感染,多见于铜绿假单胞菌(绿脓杆菌),特别是气管切开。

Fraser提出革兰阴性杆菌肺炎的诊断标准:①连续≥2次痰培养为同一革兰阴性杆菌生长;②痰培养和血培养结果均为相同的革兰阴性杆菌;③胸腔积液培养出革兰阳性杆菌;④生前痰培养和尸体解剖后从肺标本分离出相同的革兰阴性杆菌。

教授痰培养出的革兰阴性杆菌不一定是真正的致病菌,因为健康人的口腔和上呼吸道常常可培养出革兰阴性杆菌。

病人如有以下表现,才可考虑真正感染:①X线胸片上出现新的浸润病灶;②发热;③白细胞计数增多和(或)核左移;④气管、支气管内有脓性分泌物。以上4项中的2项加上肺出现浸润病灶,可以诊断。如本例,诊断革兰阴性杆菌性肺炎是毫无疑问的。

第三次查房(入院第14天)

实习医师A病人从4天前开始退热,应用糖皮质激素之后黄疸明显消退,胆红素20 μmol/L。肝功能仍有损害(ALT 300 U/L)。食欲增加,咳嗽减少,左下肺湿性音减少。血气分析,PaO2 74 mm Hg,其余指标正常。说明“第二次查房”时所定的治疗方案是有效的。

教授这个病例是在老年性杆菌肺炎基础上出现的革兰阴性杆菌败血症。有关老年性肺炎问题,近年来由于发生率有增多趋向,已引起临床界的重视。有报道,50%的老年人肺炎(>60岁)为杆菌性肺炎。31%为原发性,病原以大肠杆菌、产气杆菌、铜绿假单胞菌为主。X线胸片表现为大叶型或节段型阴影者,多数为原发性肺炎。本例均与此符合。

因此,对于老年病人,临床出现畏寒、发热、咳嗽、咳黄脓痰、气促、胸痛及血白细胞计数增高,或计数虽不增,但有核左移、X线胸片呈广泛斑片状或结节状阴影等表现,需考虑杆菌肺炎的可能性,应及早作痰、血或胸腔积液培养以确诊。

杆菌肺炎的病死率较高,约为50%。本例病情虽有好转,但仍不能忽视治疗和观察病情的变化。因病人年老体弱,如败血症控制不好,可导致血源性肺脓肿和细菌性肝脓肿。

现抗生素治疗既然有效,不能过早停药或减量。应复查X线胸片了解病情的变化。

第四次查房(入院第18天)

住院医师病人最近几天低热,体温37.5 ℃,咳嗽增多,为脓性黄痰,量较多。胸部X线检查见在左下肺炎症阴影中出现3个蜂窝状透亮区。右肺依然清晰。

实习医师B病人病情既然好转,为何胸部X线征比入院前恶化,这不是矛盾吗?

主治医师杆菌肺炎与球菌肺炎不同,可引起肺泡结构的破坏,出现空洞或囊肿、支气管扩张等病理改变。故X线胸片在炎性阴影中因化脓坏死溶解而出现空洞,可呈多发性小透亮区。本例左下肺出现的透亮区,我认为是肺炎坏死溶解所致,而不似败血症引起的血源性肺脓肿。如为后者,应为多发性肺脓肿,除左下肺出现透亮区外,右肺亦可出现脓肿病灶。现在病人X线胸片示左下肺透亮区,并不意味着肺炎病情发展,如经及时而有效的抗菌治疗,坏死溶解的肺组织可为纤维瘢痕所代替。当然,如透亮区长久不吸收,可融合成大空洞,最后变为慢性肺脓肿,甚至发展为化脓性胸膜炎、支气管胸膜瘘。

教授回顾我们对本病例的认识过程,大概可分为以下几个阶段:①肺炎阶段:肺炎并发中毒性肝炎、中毒性脑病,在鉴别诊断上曾考虑过病毒性肝炎(重症)和化脓性脑膜炎等。②败血症阶段:以病人反复畏寒、高热、脾大为线索,结合血液细菌培养阳性而确诊,并确定肺炎的病原学分类。败血症是肺炎的并发症,仅见于细菌毒力较强、机体免疫功能低下的病人。③肺化脓病灶溶解和吸收阶段。

至于其预后如何,要视治疗措施和病人个体的免疫力。目前我们治疗措施是较积极的,如应用强有力的抗生素、输冻干血浆、白蛋白、γ球蛋白及保护肝、肾、心功能和维持电解质平衡等,这对促进病人康复无疑是有利的。但也要看到病人年老,并发症较多,仍不能忽视病情有恶化的可能性。

最后诊断

老年性杆菌肺炎,革兰阴性杆菌败血症。

后记

病人退热2周后改用口服头孢氨苄,2 g/日,连续2周余。咳嗽、咳痰明显减少。可起床行走。体格检查肺干、湿音消失,肝脾大消失。血白细胞计数5.1×109/L,分类正常。痰液多次培养阴性。X线胸片复查示:左下肺曾出现的透亮区已吸收消失,仅留纤维条索状阴影。病人住院88天后痊愈出院。

专家评析

老年人肺炎是威胁老年人健康的大敌,由于年龄、免疫状态、营养状态、基础疾病等诸多因素的影响,使老年人易患肺炎,且易形成难治性的局面。有资料显示,老年人肺炎40%发生败血症,16%有败血症休克,也被视为急性呼吸窘迫综合征的最危险人群之一。老年人肺炎呼吸系统临床症状表现常可以不明显,常见有呼吸增快和心动过速,呼吸困难也常较其他临床表现出现得早,低氧血症在老年人肺炎中常见,并且可能是导致意识障碍和昏迷的原因。