慢性胰腺炎合并胸腔积液14例的诊治体会

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摘 要 目的：探讨慢性胰腺炎合并胸腔积液的诊治体会。方法：完善相关检查，予禁食和(或)胃肠减压，并全胃肠外高营养或空肠营养，补充足够的热量与蛋白质，及时纠正水、电解质紊乱，改善全身营养状况，同时抑制胰腺分泌，必要时胸腔穿刺或胸腔闭式引流，以缓解症状。结果：经过近4～6周的综合治疗，其中12例明显好转出院，出院后注意饮食及长期服用胰酶制剂。其中2例因反复发作，最终行胰管支架置入术后病情好转。结论：慢性胰腺炎合并有胸腔积液临床少见，早期血液及胸水的淀粉酶、肿瘤标记物测定及腹部影像学检查是诊断的主要方法，明确原发病后，正规治疗效果可。对此类疾病应减少误诊，提高认识。

关键词 胸腔积液 慢性胰腺炎 胸腔穿刺

胰腺各类病变引起的胸腔积液为胰腺病变的一种胰外表现，常和胰性腹水并存，国外报道胰性胸水发生率占胰腺炎6%～7%，临床比较少见，特别慢性胰腺炎合并胸水更为少见。2009年4月～2011年5月收治慢性胰腺炎合并有胸腔积液患者14例，现报告如下。

资料与方法

本组14例患者中，男12例，女2例，年龄38～65岁，平均51.5岁，病史1～5年。其中几乎全部患者曾存在或轻或重胰腺炎的病史。临床表现：其中>5例腹部疼痛为首发症状，7例以胸闷憋气为首发症状，2例两种症状均有。查体：左侧中量或大量胸腔积液的患者左下肺部叩诊为实音。腹软，上腹部压痛或无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝胆脾未扪及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。其中合并有腹水2例，腹部移动性浊音阳性。实验室检查：6例血淀粉酶增高，行胸腔穿刺或置管的9例患者胸水淀粉酶明显增高。7例血肿瘤标记物CA199轻度增高，胸水CA199亦升高，其中6例胸水CA125升高。胸部正位片示中等及大量左侧胸腔积液的9例，左侧少量胸腔积液5例。

方法：入院后均行胸部平片、胸部CT平扫及增强，除外肺部及周围脏器的占位性病变，并行结核菌素试验等结核检查。凡行胸腔穿刺或置管的患者均行胸水检查，并行胸水全面的检查如常规、生化及淀粉酶、肿瘤标记物等。结合胸水的淀粉酶异常增高及CA199升高，均提示原发病为胰腺的各类疾病。后行腹部胰腺的超声、CT及MRI平扫及强化，可见胰腺的点状或斑片状钙化，并可见单发或多发的胰腺假性囊肿，并行MRCP除外胰胆管病变，并评估是否有行ERCP及内镜下治疗的可能。据胸水及胰腺的各项检查，14例患者均诊断为慢性胰腺炎并急性发作。治疗上积极行原发病的治疗：①予禁食和(或)胃肠减压。②全胃肠外高营养(TPN)或空肠营养，补充足够的热量与蛋白质，及时纠正水、电解质紊乱，改善全身营养状况。③抑制胰腺分泌的药物：④胸腔穿刺或胸腔闭式引流，以缓解症状。1个月后患者临床症状明显改善后出院。

结 果

诊断明确后，经原发病慢性胰腺炎及胸腔积液4～6周的综合治疗，其中12例明显好转出院，出院后注意饮食及长期服用胰酶制剂。其中2例因反复发作，最终行胰管支架置入术后病情好转。

讨 论

发生胰腺炎时，胰液可渗入或漏入腹腔［1］，可使血管扩张、通透性增加而加重腹水，累及腹膜和肠系膜引起出血和渗出，合并感染则致脓性腹水。胰腺炎时，腹腔可凭藉位于横隔周围的淋巴丛与纵膈及胸膜下间隙相贯连，使富含酶的液体输送至纵膈及胸膜下间隙，之后随组织渗透性增加，液体逐渐道入胸腔，多见于重症胰腺炎［2，3］，该理论一直被众多学者认同。胰性胸水和胰性腹水具有相似的病因和病理生理特性，最常见于酒精引起的慢性胰腺炎［4，5］，它可引起胰管阻塞，胰液的潴留和漏出。有资料显示，77%～80%的胰性胸腹水伴有胰腺假性囊肿，24%～56%有内瘘存在。

本组患者全部是慢性胰腺炎急性发作期出现胸水，无并发其他器官功能衰竭，普遍疗效较好，胰性胸水的形成有自限性，因此多数患者不必行胸穿放液，除非有明确指征，更不需抗感染治疗。分析资料发现14例并发胸水患者，在并发胸水同时，血、尿淀粉酶无明显升高，同时还发现胰性胸水不影响血、尿淀粉酶恢复正常时间，故血、尿淀粉酶的跟踪监测对并发胸水的急性胰腺炎诊断及预后估计意义不大。但经早期发现外周血CA199升高及胸水的淀粉酶异常增高及胸水的CA199增高，为早期诊断原发病为慢性胰腺炎提供了线索和依据，利于正确的早期诊断及治疗，以防病情加重和误诊。故应提高临床医生对慢性胰腺炎合并有胸腔积液此类疾病的认识。

参考文献

1 曲海燕,周廷才,郝金柱.胰腺炎合并双侧胸水1例［J］.山东医药,1995,35(6):64.

2 Gumaste V,Singh V,Dave P.Significance of Pleural effusion in patients with acute pancreas［J］.Am J Gastroenterol,1992,87:871-874.

3 Lankisch PG,Droge M,Becher R.Pleural effusion:A new negative prognostic parameter for acute pancreas［J］.Am J Gastroenterol,1994,89:1849-1851.

4 马加幸.慢性胰腺炎135例分析［J］.中国误诊学杂志,2008,8(27):6707-6708.

5 钱家鸣,李景南,田自立.215例慢性胰腺炎病因学分析［J］.胃肠病学,2001,6(3):153-155.