股薄肌皮瓣在修复舌癌术后缺损中的应用

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[摘要]目的：评价股薄肌皮瓣在舌癌术后缺损修复重建中的临床应用价值。方法：对7例舌癌患者在原发灶切除后利用股薄肌皮瓣行动力性舌再造，术后随访评价舌功能恢复情况。结果：7例股薄肌皮瓣均获得成功，再造舌外形丰满，运动良好，术后6个月均检测出不同程度的肌电信号，患者的言语、咀嚼、吞咽功能恢复满意。结论：股薄肌皮瓣位置表浅，供区隐蔽，血供稳定，容易塑形，可实现动力性舌再造，是修复舌癌术后缺损的一种较好选择。

[关键词]股薄肌皮瓣； 舌癌； 缺损； 动力性重建

[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）04-0289-04

舌癌是最常见的口腔恶性肿瘤，手术切除是舌癌综合治疗措施中最重要的一环，但往往造成舌与口底的复合缺损，严重影响语言、吞咽、呼吸等功能，需要皮瓣或肌皮瓣进行修复[1]。目前临床上修复舌癌切除后缺损的常用皮瓣有前臂皮瓣、胸大肌皮瓣、股前外侧皮瓣等，股薄肌皮瓣用于修复舌癌切除后缺损的报道不多，但股薄肌皮瓣移植有一突出的优势即不仅可以修复舌体软组织缺损而且可以恢复舌的运动功能。笔者通过阅读文献资料，采用股薄肌皮瓣修复舌癌切除后缺损7例，取得了不错的治疗效果，现将经验总结如下。

1 资料和方法

1.1一般资料：选择2012年7月～2013年5月在我院口腔颌面外科因舌鳞状细胞癌需行舌颌颈联合根治术的患者7例（男4例，女3例），年龄46～71岁，平均51.3岁。病程2～7个月；左侧4例，右侧3例，超过舌中线5例。TNM分期：T2N0M0 1例，T2N1M0 2例，T2N2M0 1例，T3N0M0 2例，T3N1M0 1例。

1.2 术前检查：鉴于有文献报道股薄肌皮瓣上方皮岛血供不稳定[2]，7例患者术前均进行供区彩超或64排CT血管成像（computed tomographic angi ography，CTA）检查，在确认肌皮穿支或筋膜皮肤穿支血管管径大于0.5mm才行股薄肌皮瓣移植术。

1.3手术方法：采用经鼻气管插管全麻，手术分两组，分别行舌颌颈联合根治术及股薄肌皮瓣切取修复重建术。

1.3.1 舌颌颈联合根治术：根据舌癌TNM 分期选择不同的颈清扫范围：N0患者选用肩胛舌骨上清扫术，N1患者选用功能性颈清扫术，N2患者采用保留颈内静脉和副神经的改良根治性颈清扫术，原发灶超越舌中线患者采用患侧改良根治性颈清扫术+对侧功能性颈清扫术。患侧尽量保留颈外静脉、颌外动脉、面前静脉、甲状腺上动静脉以备吻合血管之用。颈清扫会师于患侧颌下区，然后经下唇正中切口行下颌骨旁正中裂开舌癌切除术，即在下颌侧切牙与尖牙牙根之间锯开下颌骨并外展，直视下在距离肿瘤边缘1.5cm设计原发灶切口，彻底清扫同侧口底淋巴组织，完成原发灶与颈清扫组织的连续整块切除。术中切取肿瘤边缘组织快速冰冻切片确保肿瘤边缘阴性。术区用5-氟尿嘧啶湿敷，大量蒸馏水冲洗。

1.3.2 股薄肌皮瓣切取术：患者置于截石位，从耻骨结节到膝内髁画线，标记股薄肌及上方皮岛（如图1），沿皮肤切口前缘切开至长收肌筋膜表面，将长收肌向前方牵拉，在长收肌后方、大收肌上方暴露出股薄肌，分离可由远到近进行，即从其肌腱部分开始向上游离肌肉到其血管蒂起点处，最后到肌肉起点处。为鉴别股薄肌，可在膝部上内方作一横切口，此处可扪及缝匠肌、股薄肌、半膜肌及半腱肌的肌腱联合，为一圆形发育良好的腱性结构，股薄肌肌腱位于缝匠肌之后，是此联合的第二块结构，很容易鉴别。轻拉肌腱可明确股薄肌及其上方皮岛在大腿上的具置，此时可通过远心端切口切断股薄肌肌腱并将其通过轻柔牵拉及用手指辅助剥离送入大腿切口。当肌瓣从其下方附着被游离后，可识别肌肉的次要血管蒂发自于股浅动脉，这些血管可结扎切断。继续向近心端分离，即可在耻骨结节下方大约10cm处见到股薄肌主要血管蒂及闭孔神经（如图2），此血管蒂起自于股深动脉，在长收肌后缘深面、大收肌表面经过并在股薄肌近段深面外侧进入肌肉，必须小心保护。切开其余皮肤切口切至股薄肌，在保护好血管蒂的情况下，用电刀切断股薄肌近心端，股薄肌肌皮瓣即可游离掀起。在切取时皮岛应与肌合以免撕脱。

1.3.3 股薄肌皮瓣游离移植术：受区创面及供吻合的血管、舌下神经准备完毕后，即可行股薄肌皮瓣游离移植术，将股薄肌皮瓣断蒂，分别将股薄肌主要血管蒂的动脉、静脉与受区的动脉（舌动脉或颌外动脉或甲状腺上动脉）、静脉（颈外静脉或其分支）分别吻合后，舌下神经与股薄肌闭孔神经前支吻合，股薄肌的排列方向对其行使功能非常重要，如患侧下颌体上附有骨膜，则肌肉一端与骨膜直接缝合，如无骨膜，则可在残留下颌体上钻孔，将肌肉通过丝线拴于下颌体，如下颌骨部分截除，也可拴在重建板上，肌肉另一端则缝合于舌骨中段，股薄肌皮岛一部分用于关闭口内创面，另外一部分则可折叠用于舌再造，以便有足够的体积形成腭咽闭合，供区创面一般可直接拉拢缝合。

2 结果

本组7例游离皮瓣面积3cm×7cm～5cm×8cm，血管蒂长5～7cm， 术后未见发生皮肤部分坏死，全部皮瓣成活良好（如图3）。所有病例未出现下肢缺血、跛行，皮肤感觉异常等并发症。全部病例术后均获随访6～15个月，再造舌外形丰满，无明显萎缩，质地柔软，颜色红润，其吞咽及语言功能均无明显障碍，患者本人及家属对再造舌的外形及功能较为满意。

本组对3例患者进行了肌电图检测，术后3个月无肌电信号测出，但术后6个月均检测出不同程度的肌电信号，其中1个患者的肌电图显示再造舌可自主性提升以达到良好的腭咽闭合。

3 讨论

舌癌是最常见的口腔癌，手术切除是目前根治舌癌的最主要方法，但因为舌是结构精巧、功能复杂的器官，由舌内肌和舌外肌通过舌神经、舌下神经支配，完成运动、感觉和味觉等功能，其形态和功能的完整对维持人的生理活动、社会活动均具有重要作用，所以舌癌组织的手术切除必然造成舌的缺损，对患者的语言、吞咽等功能及心理均造成极大的影响。如何选用恰当的修复手段行即刻功能性整复，最大限度恢复舌功能，提高患者术后生活质量，日益受到临床医生的重视。目前舌再造修复的方法主要有带蒂组织瓣和游离组织瓣两类。带蒂组织瓣有颏下动脉岛状瓣、胸大肌皮瓣、胸锁乳突肌皮瓣等，而游离组织瓣则有前臂皮瓣、股前外侧皮瓣、腹直肌皮瓣等，但这些方法都有一个突出的缺点即只能填充软组织缺损，即使转移皮瓣中带有骨骼肌，因无神经支配，肌肉不能行使功能而出现废用性萎缩，再造舌仅能恢复形态和体积而无功能性肌肉运动，患者语言、吞咽、呼吸等功能恢复不满意，因此用这些皮瓣来进行舌再造并不是最理想的方法。

股薄肌[3]是位于浅层较薄的形状扁平呈带状的肌肉，其最早于1952年由Pickrell首先介绍用于直肠括约肌的重建，1976年McCraw将带蒂股薄肌皮瓣应用于阴道重建，同年Harii应用股薄肌游离皮瓣于头颈部重建。其后股薄肌作为带蒂肌皮瓣、游离肌皮瓣、游离穿支皮瓣等多种形式广泛用于修复重建手术，如、上下肢和会阴、阴道的重建以及大面积创面的覆盖。因其具有长而独立的运动神经支配、良好的活动性和适当的肌力，也被作为游离功能性神经肌肉移植用于前臂屈肌、括约肌以及面瘫的动力性重建[4]。

我们通过临床应用股薄肌皮瓣行舌缺损再造术[5]，发现其具有很多优点：①股薄肌位于股内侧皮下，位置表浅，切取容易；②股内侧皮肤松弛，一般情况下供区可直接关闭；③具有非常恒定可靠的神经血管蒂，其主要血管蒂为股深动脉分支，于腹股沟韧带下方9～10cm处进入肌肉深面，平均长度为6～7cm，动脉管径为1～1.5mm，静脉管径为2mm，非常适合血管吻合手术需要；④股薄肌可完全牺牲，切取后供区损伤轻微，这点对于老年人或患者全身情况不佳时比较有利；⑤切取股薄肌皮瓣术中不需变换，有足够的空间可供两组同时操作，从而减少了手术时间，降低了术中发生并发症的风险；⑥能制成神经皮瓣，再造舌具有运动和感觉功能，这一点相对于其他用于舌再造的皮瓣，是最大的优势，尤其在需要重建大部分或全部舌体时；⑦位于股内侧，供区的瘢痕不明显；⑧股薄肌皮瓣呈长条形，柔软具有延展性，容易塑形；⑨可携带的皮下脂肪量较大，可修复巨大缺损；⑩股薄肌具有两套不同的血管蒂，即除了股深动脉分支为主要血管蒂外，还可以股浅动脉分支为次要血管蒂，从而可将其劈成两个皮瓣组成复合皮瓣修复其他部位缺损如同时修复舌及颊部、下唇缺损[6]。

当然，在临床实践中我们发现股薄肌皮瓣也有缺点：①股薄肌肌皮瓣其皮肤部分血供不稳定，常有皮岛部分或全部坏死的报道。Juricic[7]研究了20例股薄肌的穿支，发现只有在11例标本中股薄肌上方皮肤血管适合移植，因此有些学者研究建议采用股薄肌上方中部的垂直型皮岛，避免切取远心端皮肤，但边缘坏死依然存在。有些学者[8]则建议将长收肌和股薄肌之间的肌间隔筋膜组织包括在股薄肌皮瓣内有利于股薄肌皮瓣的皮岛获取稳定血供；还有些学者[9]建议采用横行皮岛的股薄肌肌皮瓣；我们的方法是术前行供区彩超或64排CT血管成像（CTA）检查[10]，在确认肌皮穿支或筋膜皮肤穿支血管管径大于0.5mm才行股薄肌皮瓣移植术，实践证明这个措施可保证皮瓣的成功率。②股薄肌血管蒂位置较深，在长收肌深面穿过，皮瓣切取有一定的难度，不如前臂游离皮瓣方便。③股薄肌皮瓣用于舌再造有时稍显臃肿，需要二期修形，并且需要缩短或调整肌肉附着点以适应舌运动需要。

综上所述，笔者认为对于舌癌切除后组织缺损的修复，目前方法和选择较多，各有其优缺点，股薄肌皮瓣位置表浅，供区隐蔽可直接关闭损伤轻微，血供稳定，容易塑形，且可制成神经皮瓣恢复舌的运动和感觉功能，可作为临床舌再造的一种较好选择。

[参考文献]

[1]Bokhari WA，Wang SJ.Tongue reconstruction： recent advances[J].Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2007，15（4）：202-207.

[2]Coquerel-Beghin D，Milliez PY，Auquit-Auckbur I，et al.The