妊娠合并心力衰竭的处理和分娩方式选择
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摘要 目的：探讨妊娠合并心力衰竭(心衰)对患儿的影响以及防治。方法：对我院2000年1月～2006年10月收治的妊娠合并心衰患者临床资料进行回顾性分析。结果：经利尿、扩血管及强心治疗，36例心衰在24小时内得到控制，29例行紧急手术，3例因心衰难控制行紧急手术，术后心衰迅速控制，5例阴道分娩，3例在控制心衰后延长妊娠1～4周，而后择期剖宫产终止妊娠．母婴均存活。1例因孕周不足新生儿死亡，1例胎死宫内。结论：妊娠合并心衰危及母儿生命，应积极治疗原发病，去除诱因．加强孕期监测，治疗原则上先利尿、扩血管再强心治疗，适时终止妊娠可有效改善心功能，麻醉以连续性硬膜外麻醉为宜。
关键词 妊娠；心衰；剖宫产；麻醉
妊娠合并心脏病是产科严重的合并症，若出现心功能衰竭将严重威胁母婴的生命安危。因此控制心衰，改善心功能，选择适当终止妊娠的时机和方法是抢救母婴生命的重要措施，现将我院40例妊娠合并心功能衰竭孕妇的处理结果分析如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料：病例选择2000年1月～2006年10月我院收治的妊娠合并心脏病发生心衰的40例，年龄22～36岁，平均25.4岁；城市9例，农村31例；按期做产前检查2例，偶尔做产前检查17例，未做过产前检查21例。行剖宫产终止妊娠35例，阴道分娩5例(均为产钳助娩)。初产妇31例，经产妇9例。入院时孕周32～40周。入院时心功能Ⅰ～Ⅱ级11例，Ⅲ～Ⅳ级29例，心功能不全病程1～50天。产前发生心衰33例。产时发生心衰7例。
1．2 心脏病类型：重度妊高征合并心衰10例(初产妇7例．经产妇3例)；风心病合并心衰8例(初产妇7例，经产妇1例。其中二尖瓣狭窄4例，二尖瓣闭锁不全3例，二尖瓣闭锁不全伴狭窄4例)；围生期心肌病6例(经产妇4例，初产妇2例)；先心病6例(初产妇5例，经产妇1例，其中肺动脉狭窄2例，室间隔缺损1例，房间隔缺损2例)。
1．3 临床表现：患者在休息时自觉心悸、气促、咳白痰或粉红色泡沫痰，端坐呼吸或夜间阵发性呼吸困难，水肿，心率超过110次／分、颈静脉怒张，肺底持续性湿音及原心脏病的体征。表现为急性左心衰29例，右心衰1例，全心衰10例。合并心房颤动3例，胎盘早剥1例，双胎2例，脑水肿1例。
1．4 诊断标准：(1)早期心衰：轻微活动后胸闷、心悸、气短、休息不能恢复、夜间不能平卧、睡眠有憋醒，心率≥120次／分，呼吸>20次／分。双肺可闻及小水泡音，深呼吸仍存在。(2)晚期心衰：出现紫绀，端坐呼吸，咳嗽痰中带血，颈静脉怒张，双肺底持续音，肝肿大。
1．5 治疗方法：一般治疗及病因治疗，休息可取半卧位，晚期绝对卧床、吸氧、氧流速4～6 L／min，限盐饮食，3～4g/d，血钠小于130mmol／L为适度。纠正贫血及低蛋白血症，降压治疗，纠正心律失常，抗病毒治疗，有感染倾向的应用抗生素等。
药物治疗：强心剂：主要为洋地黄制剂，对急性心衰，心率>120次，分，一般应用快速洋地黄制剂，西地兰0.4 mg加5％葡萄糖液20 ml缓慢静脉推注，必要时2～4小时追加0.2～0.4 mg。需达到心率80～90次，分以下，呼吸困难好转，可平卧。双肺音减少或消失，肝脏缩小，亦可使用β－受体激动剂，如多巴酚丁胺。或磷酸二酯酶，如米力农。血管扩张剂：开搏通25 mg，心痛定10～20 mg，每日3次，酚妥拉明静脉滴注(酚妥拉明10～30 mg溶于5％葡萄糖液100 ml，10～15滴，分)。待血压控制到16.7／12.0 kPa左右时调整输液速度及浓度，维持到心衰症状稳定。血管活性药物：密切监护血压下可用血管活性药物降低心脏前后负荷，如硝酸甘油0.3～0.6 mg舌下含服，每10～30分钟1次，可扩张静脉，改善肺充血，直至症状消失为止。利尿剂：临床常用的为强利尿剂，如速尿20～40 mg静脉推注或肌肉注射。利尿剂抑制水钠重吸收而消除水肿，减轻肺淤血，降低心脏前负荷而改善左室功能，为首选药物，需与强心剂联合应用，需注意水电平衡。地塞米松：促进胎儿生长和成熟，增加妊娠成功率。妊娠合并心功能不全者，母亲低氧血症不利于胎儿生长，往往母亲疾病加重需提前终止妊娠，故低体重儿发生相对较高．新生儿疾病和死亡率均高于正常妊娠，妊高征合并心衰者首选25％硫酸镁10ml加5％葡萄糖液16 ml静脉推注，25％硫酸镁60ml加5％葡萄糖液1000 ml静脉滴注。
1．6 分娩方式：本组40例中35例采用剖宫产术，麻醉均选择连续硬膜外麻醉。术式选择，均选用子宫下段剖宫产术，手术时间30～70分钟。平均50分钟。
2 结果
40例心功能衰竭的病例中，36例在24小时内心衰得到控制，心衰控制率达90％。其中1例因胎盘早剥，胎儿死亡，4例阴道分娩(产钳助娩2例，吸引器助娩2例)，3例因孕周不足，在控制心衰后，分别延长妊娠1～4周，而后择期剖宫产终止妊娠，母婴均存活。另有4例心衰末得到有效控制，1例入院时宫口已开全，经阴道助产，新生儿因重度窒息死亡，3例紧急剖宫产术，术后24小时心衰得到控制，新生儿未发现有心、肾功能异常。剖宫产的病例中羊水Ⅱ度、Ⅲ度粪染11例，伴不同程度胎儿窘迫，其中新生儿窒息8例，死亡1例(患者伴胎盘早剥)。剖宫产术后当天再次心衰2例，1例为术后感染，另1例为术后输液速度不当。经处理后病情稳定。
3 讨论
3．1 妊娠合并心脏病在孕产病死率中居第三位，在间接产科死因中占第一位，心衰是其死亡的主要原因。加强产前检查，及时、早期预防和治疗妊高征、贫血、低蛋白血症及妊娠水肿，可使发病率下降。本组正规产前检查发生心衰仅2例。
3．2 合理用药：适时终止妊娠及恰当地选择分娩方式是降低母婴病死率的关键。本组40例因不同病因合并心功能衰竭，均选用血管扩张、强心、利尿剂为处理原则。应用血管扩张剂可起到“内放血”的作用，在临床上控制心衰获得良好的效果。对不同病因引起的心衰可选用不同剂量的血管扩张剂。酚妥拉明α受体阻断剂，可使肺动脉扩张，缓解肺水肿，增强心肌收缩力和增加心输出量，改善心脏功能和纠正组织缺氧，并同时扩张周围血管，减轻心脏的前后负荷，纠正心功能衰竭。酚妥拉明静脉滴注易于掌握速度，降压缓和，可以避免血压迅速下降所导致的不良后果。心痛定与开搏通都具有扩张血管。增加冠状动脉供血，保护心肌的作用。在此处理的同时选用强心、利尿剂，可有效控制心衰。尤其对较难控制的心衰患者使用血管扩张剂能收到较好的效果。本组使用开搏通协同血管扩张剂控制心衰，未发现新生儿有急性肾功能不良的病例。
3．3 分娩期是妊娠患者心脏负荷增加量最重的时期，特别是第二产程，心衰发生率最高。因分娩产程中子宫收缩，外周阻力及回心血量增加，以及屏气，使心脏负荷加大，故心功能Ⅲ级者主张剖宫产为宜。心功能Ⅰ～Ⅱ级者应缩短产程，尽快结束分娩。本组35例行剖宫产，其中29例在心衰控制后立即行剖宫产终止妊娠，另3例术前心衰未得到有效控制，术后心衰迅速控制。剖宫产术后当天再次心衰2例，1例为术后感染，另1例为术后输液速度不当，经处理后病情稳定，故产后24小时仍是危险期，应密切注意病情变化，及时纠正心衰。
3．4 麻醉方式选用连续硬膜外麻醉。连续硬膜外麻醉可使动、静脉压下降，血管扩张，回心血量减少，减轻心脏负荷，有助于纠正心衰H。剖宫产时需手术技术熟练、轻柔，迅速终止妊娠，术后合理选用抗生素预防感染，能很快改善心功能状况。尤其对心衰不能控制的病例，待胎儿娩出后，心衰可很快得到纠正。因此，对妊娠合并心衰已控制或未得到控制的病例，选用连续硬膜外麻醉下剖宫产术是安全的分娩方式。并且，应由心脏、麻醉和新生儿科医师共同配合，做好产妇与新生儿的各种抢救准备以提高母婴的生存率。