血液透析与腹膜透析对慢性肾功能衰竭患者甲状旁腺激素清除随访对照研究

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摘要：目的 比较血液透析和腹膜透析对终末期肾病透析患者甲状旁腺激素清除效果。方法 前瞻性随机对照研究腹膜透析和血液透析病例各50例，继发性甲状旁腺功能亢进症随访 12个月，比较血液透析与腹膜透析患者甲状旁腺激素清除效果。结果 经过 12个月的随访治疗，与治疗前比较腹膜透析患者血清甲状旁腺激素水平显著下降（P﹤0.05），优先于血液透析。结论 腹膜透析患者较血液透析患者对继发性甲状旁腺功能亢进的治疗上存在明显的优势。

关键词：血液透析；腹膜透析；甲状旁腺激素

透析技术的发展使终末期肾病透析患者的生存率显著提高，随着患者存活时间的延长，患者继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）的发生率日益增加，由甲状旁腺激素（iPTH）升高引起的SHPT是尿毒症患者的常见并发症，iPTH升高的程度与甲状旁腺功能亢进的严重程度相一致。近几年，很多医学实验结果都表明，患者病死率升高与继发性甲旁亢存在较大的相关关系，因此清除iPTH 成为预防和治疗的主要出发点。笔者对此进行观察研究，现将结果报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料 选取2011年7月～2012年7月在我院维持性透析治疗1年以上合并继发性甲状旁腺功能亢进患者100例，腹膜透析和血液透析患者按透析年限及性别配对分组每组各50例。

1.2方法

1.2.1腹膜透析 腹膜透析采用百特公司双连接系统使用Dianeal乳酸盐腹膜透析液，透析液2000ml/袋，腹膜透析液葡萄糖浓度为1.50%、2.50%或4.25%，继发性甲状旁腺功能亢进治疗方式为每天交换4个循环，交换量为2000ml，白天交换3次，夜间交换1次，存腹8h透析。

1.2.2血液透析 所有血液透析患者透析3次/w，3～4h/次，使用德国费森尤斯公司F6聚砜膜一次性透析器，表面积1.3m2，，超滤系数5.5ml/（h·mmHg）。使用碳酸氢盐透析液，透析液流量为500ml/min，血流量为200～300ml/min，普通肝素抗凝。采用德国费森尤斯公司生产的型号为4008B的血液透析机。

1.2.3随访观察 腹膜透析组和血液透析组患者病例在试验开始前记录一般资料，包 括年龄，性别，开始透析时间，血液透析及腹膜透析处方，基础疾 病诊断；同时记录患者碳酸钙（钙元素含量），活性维生素D3，基础使用剂量；试验前进行血液学检查，包括血清钙浓度，血清磷浓度，血总蛋白和白蛋白浓度，血清碱性磷酸酶水平和血清甲状旁腺激素水平（iPTH）测定。随访是将为12个月。

1.3评估指标

1.3.1透析充分性评估 血液透析 Kt/V=In﹛〔1﹣0.49×（PCR﹣0.16）〕﹜/C0，其中PCR=2.03×（透析前BUN-透析后BUN）+0.16，C0=透析前BUN。腹膜透析Kt/V公式=（每周残肾Kt/V+每周腹膜透析Kt/V）×（1/尿素分布容积），其中每周残肾Kt/V=24h尿量（L）×24h尿BUN×7/血清BUN，每周腹膜透析Kt/V=24h腹膜透析液BUN×24h腹膜透析液排除总量（L）×7/（透析前BUN+透析后BUN）×2。尿素分布容积V=体重（kg）×（男性0.6或女性0.55）。

1.3.2血清iPTH测定 血清iPTH测定采用免疫发光法测定。

1.4统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件进行分析。计量资料数据以均数±标准差（x±s） 表示，治疗前后计量资料比较采用自身配对t检验，组间计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P

2结果

2.1规律性血液透析患者50例，其中男34例，女16例，年龄22～76（47.9±12.6）岁，透析龄1～8.5（4.6±4.2）年。两组患者在年龄，性别比例 维持透析时间方面比较差异无统计学意义（P﹤0.05），具有可比性。腹膜透析组患者Kt/V值平均为（2.17±0.23），血液透析组患者值平均为（1.35±0.16），12个月随访中腹膜透析和血液透析两组患者没有退出或失访病例。

2.2检查指标的变化 腹膜透析组与血液透析组患者基础（0个月）血清钙（Ca），磷（P），血肌酐（Scr），尿素氮（BUN）水平比较，差异无统计学意义（t=0.962、1.065、1.115、0.914，P﹥0.05）。但腹膜透析组患者基础甲状腺激素（iPTH）水平较血液透析组患者高（t=3.121，P﹤0.05），见表1。

血清甲状腺激素水平变化比较 经12个月的随访观察治疗，抚摸透析组患者血清甲状腺激素水平较基础值{（323.12±32.41）pg/ml vs （676.21±45.23）}显著下降，差异有统计学意义（t=3.684，P﹤0.05），而血液透析组患者血清甲状腺激素水平与基础值比较{（597.12±43.12）pg/ml vs（621.07±56.23）}，差异无统计学意义（t=1.768，P﹥0.05）；提示腹膜透析组患者甲状腺功能亢进显著改善，而血液透析组患者甲状腺功能亢进未能有效控制，见图1。

3讨论

各种慢性肾脏疾病最终必将进展至终末期肾病（End Stage Renal Disease，ESRD），ESRD最主要的治疗方法是肾脏替代治疗。目前非器官移植的替代治疗方法包括血液透析和腹膜透析两种治疗方式各有优缺点。本研究比较血液透析和腹膜透析两种替代治疗方式对患者iPTH清除的影响为临床科学决策提供帮助。

iPTH是甲状旁腺主细胞分泌的一种内分泌激素. iPTH及其相关蛋白 受体存在于多个组织中，人体几乎所有器官均为iPTH的靶器官，所以，慢性肾功能衰竭患者iPTH升高可有各个系统的临床表现，如肾性骨 病，周围神经病变，异位钙化等。iPTH升高又是慢性肾衰竭发生高血压的原因[1]。另一方面淋巴细胞表面有甲状旁腺受体表达，继发性甲旁亢影响血液透析患者的免疫功能。研究表明慢性肾衰竭患者并发iPTH升高的危险因素，认为继发性甲旁亢是慢性肾竭患者常见的 并发症，发生率高，血钙降低，酸中毒，贫血，高血压是慢性肾衰竭继发性甲旁亢的危险因素，血磷及血肌酐升高是慢性肾衰竭继发性甲旁亢的独立危险因素[2]。

血液透析对小分子物质的清除率虽高，但对中、大分子物质清除不明显，而尿毒症患者临床表现的严重性与患者血液中，大分子物质浓度有关，并与病程呈线性关系，尿毒症患者因肾小球滤过功能严重受损，iPTH（相对分子质9000）的排泄障碍，导致体内iPTH积聚，继发甲状旁腺功能亢进，严重影响钙、磷代谢，加重肾性骨病。iPTH作为中，大分子物质，在常规血液透析中不能通过透析膜清除。

本文研究结果提示，与血液透析患者相比较腹膜透析患者在钙磷代谢紊乱控制及继发性甲状旁腺功能亢进的治疗上存在较大的优势。主要表现为经过12个月的随访研究，腹膜透析患者血清甲状旁腺激素水平显著下降提示腹膜透析患者继发性甲状旁腺功能亢进症获得有效控制，优先于血液透析。有利于改善患者的生活和生存状态从而改善患者的预后。

参考文献：

[1]章俊，李希杰，李幼，等.甲状旁腺素，血小板胞浆游离钙在尿毒症患者血压调节中的作用[J].中华肾脏病杂志，1997，5（2）：297-300.

[2]孙艳艳，方敬爱.慢性肾衰竭伴甲状旁腺激素升高的相关因素分析[J].中国中西医结合肾病杂志，2006，7（12）：700-703.