平板运动试验诱发ST段抬高的临床意义
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【摘要】 目的为探讨平板运动试验诱发st段抬高的临床意义。方法 分析了8例无心肌梗死病史而平板运动试验诱发ST段抬高的静息心电图、运动试验及冠状动脉（简称冠脉）造影检查结果。结果 3 589例行平板运动试验检查者中，有14例无心肌梗死病史而运动试验诱发心绞痛伴ST段抬高。其中8例患者作了进一步检查，冠脉造影显示均有程度不等的血管病变，缺血相关血管的狭窄达到70%~99%。ST段抬高导联与缺血相关血管有良好对应关系。结论 无心肌梗死患者平板运动诱发心电图ST段抬高是冠脉痉挛或冠脉严重狭窄所致心肌局部严重缺血损伤的标志。
【关键词】 平板运动试验；ST段抬高；冠状动脉造影
Clinical significance of ST elevation induced by treadmill test
XUE De-gang,WANG Hong-yan.Heart Medicine,Fushun Minning Bureau General Hospital,Liaoning 113008,China
【Abstract】 Objective To discuss the clinical significance of ST elevation induced by treadmill test.Methods Analyze 8cases,results of resting ECG,treadmill test and angiocardiograply,who have noMI history but whose ST elevated induced by treadmill test.Results Among 3 589 cases who have done treadmill test, It cases without MI history have been induced angina by test with ST elevation. 8 cases have examinated by angiocardiography,The results of angiocardiograply have shown the vessels damage, stenosis of ischemic vessels achieved 70%-99%.The ST elevating leads have well corresponding relations. Conclusion Among who have no MI history ,ST elevation induced by treodmill test is a sign of coronary spasm or serious stenosis ,as a result of myocardial regional ischemia.
【Key words】 treadmill test; ST elevation;Coronary angiography
平板运动试验中ST段抬高发生率较低，在排除心肌梗死后，运动中出现的ST段抬高往往是透壁性心肌缺血，反映存在严重的冠状动脉狭窄病变。在本院3 589例行平板运动试验检查的患者中，16例无心肌梗死、心房颤动、束支传导阻滞、室壁肥厚病史的患者在运动试验中出现ST段抬高，8例进行了冠状动脉造影检查。
1 临床资料
8例进行冠状动脉造影检查的患者均为男性，年龄45~57岁，平板运动试验采用美国GEcardiosoft活动平板运动测试系统及改良BRUCE运动方案。运动中及运动后3 min（有异常情况时适当延长）连续心电监测，屏幕上连续显示Ⅱ、V1及V5，并显示ST段压低最明显的2个导联。运动前、运动中每2 min（每级运动的第1 min）及运动后每1 min记录ECG 1次。运动中出现下列情况时即终止运动：①达到最大运动心率的85%，②出现典型心绞痛，③出现缺血性ST段压低≥0.25 mV，④血压升高至220/110 mm Hg以上或收缩压不随运动负荷增加而增加，⑤出现头晕、乏力等而不能继续运动，⑥患者坚决要求终止运动。运动中或运动后出现J点后0.08 s缺血性ST段压低≥0.1 mV为阳性（ST段标准）。冠状动脉造影检查是应用Judkin法选择性多左、右冠脉造影，以通用直径发评估右冠、左主干、左前降支、左回旋支及其大分支狭窄程度，将狭窄≥50%定为阳性。8例患者运动中均出现ST段抬高伴随不同程度的胸闷、胸痛等症状。
2 结果
在8例行冠脉造影检查的患者中，除1例为单支病变外，其余均为双支或三支血管病变。有4例患者冠状动脉存在严重病变，缺血相关动脉狭窄达90%~99%。余4例患者冠状动脉狭窄程度略轻，为50%~80%左右。
3 讨论
平板运动试验是一种简便、实用、无创、安全的检查，已广泛应用于临床冠心病心肌缺血的诊断和预后评估，并成为一项极为重要的指标。历来运动负荷试验是根据ST段变化来判断心肌供血情况，其中平板运动试验阳性者最常见的是ST段压低，而ST段抬高的情况极为少见，但是却具有非常重要的临床意义，常提示有严重心肌缺血，运动后ST段抬高比ST段压低其心肌缺血的程度更为严重。
运动中引起的ST段异常抬高通常提示：①透壁性心肌缺血所致ST段抬高，通常是由于运动引起了严重的局部透壁性缺血所致。亦包括由运动激发冠脉主要分支（右冠、左前降支或回旋支）发生了闭塞痉挛，血管远端无充盈引起。冠脉痉挛不仅可以发生在有严重狭窄的冠状动脉，亦可发生在冠脉造影显示狭窄程度较轻或完全正常的冠脉。少数也可因运动引起大面积的心肌缺血，导致缺血区心肌收缩无力，而出现类似室壁瘤形成ST段抬高；②节段性心肌收缩功能障碍所致ST段抬高。此类ST段抬高主要发生在原有心梗或病理性Q波患者中，和原先存在的心肌瘢痕或收缩无力而引起的节段运动异常有关；③单纯劳力型心绞痛患者，运动使正常的冠状动脉扩张，使病变的血管发生收缩或张力增高，导致狭窄管腔进一步狭窄或几乎完全闭塞所致 。
本文8例患者均为男性，而且均是劳累性心绞痛发作，无心肌梗死病史，静息心电图无理性Q波出现，故考虑节段性心肌收缩功能障碍所致ST段抬高的可能性小。在8例行冠脉造影检查的患者中，除1例为单支病变外，其余均为双支或三支血管病变。有4例患者冠状动脉存在严重病变，缺血相关动脉狭窄达90%~99%。余4例患者冠状动脉狭窄程度较轻，为50%~80%。由于病变冠脉内径狭窄，导致其冠脉灌流量明显减少，在此基础上剧烈运动，交感活动增加，心率加快，心肌耗氧增强，而灌脉血流量不能随心肌耗氧增加而相应增加，再加上局部血栓素（TXA2）、组胺、5-羟色胺（5-HT）、内皮素（ET）等缩血管活性物质增多，而一氧化氮（NO）、前列环素（PGI2）等扩血管活性物质减少，最终导致冠脉痉挛，发生透壁性缺血。
运动试验结果阳性本身就是冠心病的危险因素，且阳性结果比吸烟、高血脂、高血压、高血糖等冠心病的危险因素发生心脏病事件的危险性更高。而运动试验阳性普遍表现为ST段下降，但这种下降并无定位意义，不能依据ST段下降发生的导联来判断冠脉病变的部位。运动试验引起ST段抬高较为少见，但有较高的定位意义，常能特异性地预测ST段抬高的导联部位心肌缺血及相关冠脉病变。
由此可见，运动诱发的ST段抬高是冠脉痉挛或冠脉严重狭窄所致心肌局部严重缺血损伤的标志。所以在实际工作中，如出现运动试验中ST段抬高应引起高度重视，进行及时、正确的处理和救治，防止急性心肌梗死的发生。同时要及早行冠状动脉造影检查，积极介入治疗，减少心脏事件发生。
参考文献
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