分娩镇痛浅析
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【中图分类号】R276.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)08-0016-02
分娩过程中的阵痛是所有产妇最痛苦的经历，有研究显示约半数产妇分娩过程中感觉无法忍受、痛不欲生[1]，90%以上产妇在分娩过程中感觉紧张、恐惧、焦虑，从而引起产妇及胎儿一系列应激反应，严重者导致胎儿窘迫、新生儿窒息、严重影响母婴健康，同时很多产妇由于无法耐受疼痛，要求行剖宫产，从而使剖宫产率居高不下。众所周知，剖宫产并非正常分娩途径，虽然有止痛泵缓解疼痛，但手术对产妇及胎儿均有不同程度的不良影响，严重者还会引起产妇术后并发症，预后不良等[2]。如何保证母婴安全，缓解正常分娩过程中的阵痛，已成为产科急需解决的问题。因此分娩镇痛应运而生，近些年日益完善。要了解分娩镇痛，我们首先要明白分娩过程中阵痛是如何发生的。
子宫体和宫颈分别受不同神经支配，宫体的收缩受交感神经系统支配，而宫颈受副交感神经系统支配。在第一产程中,分娩阵痛主要来自宫缩和宫颈的扩张,并且以宫颈扩张为主。产妇表现为腹部阵痛，腰酸等不适。随产程进展,宫缩强度加大，时间延长，间隔时间缩短，宫颈扩张加快，在此过程中大多数产妇感觉无法忍受疼痛。第二产程中,分娩疼痛主要来自子宫收缩、盆底及会阴组织的扩张，产妇主要表现为有大便感，腹痛剧烈、下坠。
分娩的阵痛可引起产妇及胎儿的一系列生理、病理变化。对产妇来说，由于对分娩阵痛缺乏了解，心理准备不足，多数产妇妊娠后期即有不同程度的紧张、焦虑等情况，或受周围产妇的错误认识影响，对分娩过程有很大的恐惧感，因此在产程进展中，很容易出现应激反应增强，导致儿茶酚胺增加,产妇血压升高、心率加快；疼痛时过度换气导致呼吸性碱中毒；肾上腺素水平升高，控制子宫收缩使产程延长,促进子宫动脉收缩,胎盘血供减少导致胎儿窘迫[3]。
分娩镇痛技术首先由苏格兰医生实验应用，但由于技术的不成熟，适宜的物缺乏，效果欠佳，再加上担心对产妇及胎儿有不好影响，故未得到重视及发展。直到100年前随着麻醉技术的进步，美国医师发展了分娩镇痛技术，即通过脊髓给予局麻药阻止神经传递，取得较好的效果[4],自此分娩镇痛技术得到长足发展。直到1942年，此项技术才开始真正应用到产妇当中。此后1年，美国医生Fishbein在《美国医学会杂志》上发表了有关分娩镇痛在589例产妇中成功实施的报道[5]。时至今日，分娩镇痛技术已得到广大医师及患者公认，而且对产妇和胎儿并不产生不良影响。
目前常用的分娩镇痛技术有吸入式麻醉、静脉注射药物及椎管内麻醉。吸入式麻醉（通常采用笑气）的效果有很大的局限性，对笑气很敏感的准妈妈会觉得效果非常好，但是也有一部分准妈妈会感觉吸和不吸疼痛程度没什么区别。对于静脉注射止疼药来说，药物的浓度很难掌握，如果药物浓度过高，会对胎儿造成影响，如果药物浓度不够，虽然胎儿是安全的，但是又达不到理想的止疼效果。因此，目前椎管内 镇痛技术较受大家青睐。
临床常用的椎管内镇痛技术主要有连续硬膜外麻醉镇痛（EA）和腰硬联合镇痛（CSEA）。前者是在剖宫产使用的连续硬膜外麻醉基础上，给予局部、镇痛药，并连接止痛泵以达到连续实施镇痛的目的。后者是在EA的基础上，用一根脊麻针通过硬膜外针空心刺破硬膜到达蛛网膜下腔，将局麻药、镇痛药注入蛛网膜下腔的方法[6]。
关于分娩镇痛技术在产程中应用时机，一直是广大医家研究焦点。有部分医家担心应用较早，可能抑制宫缩，导致产程延长，影响其正常分娩。由于此种担心，此项技术开展早期建议从宫口开大4厘米时开始应用。随后有研究显示，镇痛时机选择在潜伏期，即宫口开大2厘米时，使用分娩镇痛并不会增加剖宫产率[7-8]。到目前为止，有关分娩镇痛的实施时机已提前至宫颈口开大1cm左右[9]。
临床常用为布比卡因、罗哌卡因及阿片类药物等。布比卡因和罗哌卡因均是酰胺类长效局麻药，，其镇痛时间长，起效快，较少通过胎盘屏障，故对胎儿无不良影响，尤其是罗哌卡因，对感觉纤维组织程度较好，对运动纤维组织程度较弱，故应用后麻醉效果好，又不影响产妇正常行走、活动，非常适合产妇应用。阿片类镇痛药物主要通过硬脊膜后脑脊液与髓脊角阿片受体结合、透过硬脊膜后脑脊液与脊上中枢阿片受体结合发挥镇痛作用[10]。
临床关心的还有分娩镇痛的并发症，较严重的有局部诱导的惊厥与心跳骤停、硬膜穿破后头疼、一过性后背痛、硬膜外脓肿或脑膜炎、永久性神经损伤等，但此种并发症发生较少。其他如瘙痒、尿潴留较常见，瘙痒的发生主要与阿片类镇痛药的作用有关。尿潴留与局部剂量密切相关。严格的无菌操作对于预防脓肿、脑膜炎及永久性神经损伤具有积极意义[11]。
综上所述，分娩镇痛技术为广大产妇送来了福音，有效地降低了剖宫产率、胎儿窘迫的发生率，有利于产妇及胎儿的健康。目前为止，所研究应用产妇均为正常产妇，而一些有合并症产妇，如妊娠期高血压疾病、妊娠期合并内科疾病者，能否应用此项技术实现正常分娩，有待于我们进一步研究。
参考文献
[1] Hawkins JL.Epidural analgesia for labor and delivery[J].N Engl J Med，2010，362（16）：1 503
[2] Lee YM，D’Alton ME.Cesarean delivery on maternal re-quest：maternal and neonatal complications[J].Curr Opin Obstet Gynecol，2008，20（6）：597
[3] 吴味辛.提高对无痛分娩的认识.实用妇产科杂志, 1997, 13: 118
[4] Bacon DR.The historical narrative：tales of professionalism[J].Anesthesiol Clin，2008，26（1）：67