糖友更需关爱双眸
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采访嘉宾
朱彩红，1992年毕业于上海第二医科大学（现名上海交通大学医学院），同年考入本校攻读眼科专业硕士研究生，师从全国著名眼科专家王康孙教授，开始从事眼科临床工作及研究，浅尝激光在眼科应用的妙处，1995年顺利获得眼科硕士学位。毕业后就职于上海交通大学医学院附属瑞金医院至今，主要从事眼科激光治疗各种视网膜病变，以及后发性白内障、早期青光眼、人工晶体瞳孔夹持及表面渗出膜的激光治疗，积累了丰富的临床经验。对眼底病的诊断和治疗有独到的见解。已20余篇，参加编写眼科专著3本。
糖尿病眼病的类型
《科学生活》：得了糖尿病最怕发生并发症，那么糖尿病患者可能发生哪些眼睛方面的疾患？
朱医生：当今社会，随着人们生活水平的提高、饮食结构的改变，糖尿病的患者也越来越多。据统计，全球有2.85亿糖尿病患者，中国大约有1.1亿糖尿病患者，居全世界第二位，印度是第一位。每年的新发病例有9万多，美国每年新发的糖尿病患者有5000例。同时，随着医学的发展，糖尿病患者的寿命也延长了，由糖尿病引起的各种并发症在临床上也就多了起来。
糖尿病并发症分为急性并发症和慢性并发症。急性并发症像血糖一下子很高，可以出现酮症酸中毒，人就会昏迷；慢性并发症包括大血管和微血管的病变，主要会影响心脏、肾脏、眼睛。眼睛方面主要表现为慢性的并发症。
糖尿病在眼科方面的并发症，一是白内障。大家都知道，白内障大多是老年人容易出现的病变，和头发变白一样，都是机体功能退化的表现。但是有糖尿病的病人出现白内障并发症的几率比普通人要早而多见并且要严重。二是视网膜的病变，比如视网膜出血、视网膜渗出，一旦发生视网膜的病变，对患者视力的影响就比较大。三是青光眼。青光眼在糖尿病病人当中的发病率比正常人要高。四是眼肌的麻痹。眼睛向某个方向运动受到阻碍，眼睛转不过去，造成病人眼睛朝前方看东西时会出现重影，一个东西会看成两个东西，造成复视。如果病人过马路的时候，本来车子是一辆、两辆，他会看成两辆、四辆，所以过马路就不敢往前走了。最后一个是屈光不正。血糖高的病人，眼球晶体的含水量就比较高，屈光度就相应增加，会引起近视眼。有些病人反映，自己年纪大本来应该老花眼，怎么反而觉得看近的东西更清楚了？这就是由于糖尿病造成的近视所导致的。
视网膜病变可能致盲
《科学生活》：看来糖尿病对眼睛的影响还是很大的，那么在诸多的糖尿病眼病当中，哪些更常见，对视力的影响更大呢 ？
朱医生：在糖尿病眼病当中，视网膜的病变对视力的影响比较大，而且这个并发症在临床当中也比较常见。糖尿病视网膜病变严重者可能致盲，对患者视力产生严重影响。
《科学生活》：糖尿病性视网膜病变和哪些因素相
关呢？
朱医生：糖尿病性视网膜病变的发生跟糖尿病的病程、分型以及血糖控制的好坏关系密切。有些糖尿病患者血糖控制不好，血糖一会高一会低，像乘电梯一样，这种情况很容易造成血管的病变。糖尿病病程越长、1型糖尿病、血糖控制不好等情况，还有合并有高血压的病人，尤其容易并发糖尿病性视网膜的病变。
首先是病程方面。根据流行病学的研究统计显示，糖尿病视网膜病变的发生、发展的程度主要和糖尿病的病程有直接的关系。病程越长，视网膜病变的发生率就越高，病情越严重。最早发生糖尿病性视网膜病变是从糖尿病发生5年以后，5年内发病的人群比较少。统计显示5年病程大概有25%的病人会发生视网膜的病变；10年的病程，大约有60%的病人会发生视网膜的病变；如果糖尿病病程超过15年以上，则有80%的病人都会并发不同程度的视网膜病变；病程超过20年的病人有90%会产生视网膜的病变。
还有就是看血糖控制得怎么样。血糖控制得好，相对出现视网膜病变的机会就少一点；如果血糖控制得稳定，那么视网膜病变控制得也相对稳定一些。糖化血红蛋白代表的是3个月之内血糖的变化，要是控制得比较稳定，那么糖尿病并发症控制得就比较好，要是糖化血红蛋白控制得不好，那么发生视网膜病变的概率就会增高。据欧洲一个糖尿病研究小组的研究统计显示，糖化血红蛋白降低了0.9%，糖尿病视网膜病变的发生概率会减少21%，虽然糖化血红蛋白只减少了一点点，但视网膜并发症出现的概率则大大减少了。
再就是高血压的因素。我们一直说糖尿病和高血压是“狼狈为奸”，两者互相影响。如果血糖和血压高了，对视网膜的病变以及全身的血管都有影响。高血压主要导致的是动脉血管的内皮细胞过度的增生，造成血管硬化、管腔狭窄，会导致供血不足，造成视网膜缺血、缺氧。当视网膜缺血缺氧以后会促进视网膜新生血管生长因子的分泌，就会产生很多新生血管。这个新生血管是不正常的血管，它的内皮细胞特别少，很容易破裂出血，会造成视网膜出血，如果出血量比较大，则会造成玻璃体的大出血，这时眼睛的视力就会急剧下降，甚至只能看到手动，连0.1的视力都没有。欧洲研究发现，如果血压控制在130/85mmHg以下，那么糖尿病视网膜病变的进展会减少34%，视力下降可以减少47%，需要激光治疗的概率也减少了35%。
另外一个危险因素是肾病。糖尿病有没有引起肾脏的病变，小便里面有没有微量白蛋白，肾功能怎么样，这些都会影响到视网膜的功能。因为眼睛的血管和肾脏的血管都是微血管，它们是相互联系的，如果肾脏受到影响，大多数病人眼睛也会受到影响。肾脏里面出现微量的白蛋白尿，眼睛里面就出现微血管瘤等血管病变。这两者会相伴发生，如果有肾脏病变的话，糖尿病视网膜病变也会加重。
还有一个危险因素是血脂。我们说的血脂高，主要是指胆固醇和低密度脂蛋白增高，这两者增高很容易导致视网膜的硬性渗出。眼底里的渗出主要为脂蛋白的渗出，如果血脂控制得好，就会减少视网膜病变的发生。
总的来说，糖尿病视网膜病变主要是一个微血管的病变。我们说全身的微血管指的是血管的管径在100微米以下的血管，它包括毛细血管、微动脉、微静脉，它们构成一个血管网，是人体血液循环的最基本单位。在电镜下，糖尿病视网膜病变的病理特征主要是毛细血管基底膜的增厚，由此造成了血管渗透性的改变。渗透性一旦发生改变，血管里一些成分，如血浆、蛋白质会通过血管壁漏到血管外面，就造成了血管外出血和蛋白质的沉积。
糖尿病性视网膜病变需要定期到医院检查，需要扩瞳检查眼底，看看视网膜上面有没有出血、有没有微血管瘤、有没有渗出，必要时可以做个眼底的荧光血管造影，在造影上面可以清晰地看到一些小的病灶。因为一些小的病灶仅凭医生肉眼的检查是无法发现的，而血管造影就会很明显的看到微小的病变、严重程度和病变的范围 。
糖尿病性视网膜病变的发病原理
《科学生活》：糖尿病性视网膜病变的发病机理是怎样的，它的危害有哪些？
朱医生：糖尿病视网膜病变的早期，主要就是毛细血管的基底膜增厚，造成视网膜细胞的渗透性发生改变，继而造成视网膜血管内皮细胞屏障功能的损害，表现为血浆的渗出、视网膜有水肿以及出血，进一步发展会造成毛细血管的渗漏、出血，以及产生大量的微动脉瘤。如果视网膜长期处于一种缺血的状态，还会造成视网膜的水肿，长期的水肿会造成脂蛋白的沉积，还有新生血管的形成，新生血管一旦破裂就会造成大出血，导致玻璃体出血。如出血不能完全吸收，会造成纤维增生机化，后果就是牵拉视网膜引起牵引性视网膜脱离。
病人早期的时候没有视力的影响，当病变影响到黄斑区，患者视力会有不同程度受损。眼睛最敏感的部位叫黄斑，如果黄斑区有视网膜出血、渗出的话，会造成患者的视力下降。一般患者都是到此阶段才会来医院就诊，而此时并发症已经比较严重了，相对治疗效果也较差。临床上经医生检查会发现有眼底出血、微血管瘤、渗出，严重的会发现视网膜上有新生血管，甚至新生血管破裂造成的大出血，另外还有纤维的增殖膜，增殖膜收缩之后，会牵拉视网膜引起牵引性视网膜脱离。如果牵引性视网膜脱离的病症部位比较广泛的话，若不采取手术治疗就会造成眼球萎缩，就是眼球会凹陷、瘪掉。对患者视力的影响程度主要是取决于黄斑区病变的程度怎么样，黄斑区出血厚还是薄。如果出血比较厚那么对视力的遮挡就会比较明显；还有视网膜水肿渗出怎么样，要是渗出和水肿比较厉害的话，对视力的影响也会比较大。
《科学生活》：糖尿病性视网膜病变的发生、发展是怎样一个过程？
朱医生：视网膜病变主要分两型、六期，每一型都有三期。比较轻的是单纯型，严重的是增殖型。单纯型可以分为三期，第一期是可以看到少量的微血管瘤，少量的出血。到第二期除了有微血管瘤和出血外还可以看到硬性的渗出即脂蛋白的渗出。第三期可以看到有视网膜的水肿，我们称此为“软性的渗出”。这其实是由视网膜缺血、水肿引起的，它不是一种脂蛋白的渗出。随着病变的发展进入增殖期的时候，就到了第四期，此期除了可以看到视网膜上除了有出血、渗出以外，还可以看到有新生血管。第五期可见新生血管破裂以后有纤维的增殖。到了第六期，除了前面那些病变以外，还可见牵引性视网膜脱离。发生视网膜脱离就说明病变很严重了，已到了晚期，就算这时手术，病人视力恢复的可能性也比较小。
我遇到一个54岁的病人，他是因为眼睛视力不好才来看病的，一查才发现自己有糖尿病。当时他右眼的视力为0.25，左眼视力为0.4，已经出现大片的新生血管，这种病人就不能屏力气，否则就很容易发生大出血，到时候视力可能连0.1都没有，就只能看到手指头，这种就是很严重的情况，就算给他采取激光治疗，能挽回视力的概率也比较小。
糖尿病性视网膜病变：预防比治疗更重要
《科学生活》：既然糖尿病对视网膜、对视力的影响这么大，那糖尿病患者该如何保护自己的有限视力，不让眼疾进一步发展呢 ？
朱医生：总的来说，糖尿病性视网膜病变预防比治疗更重要，贵在预防，所以早期的诊断、早期的治疗更为重要。一旦发现自己患了糖尿病，一定要定期去医院检查，最好每年去眼科做扩瞳检查。如果不扩瞳，检查时就像透过窗口只能看到屋子里的一部分；经扩瞳之后，就像把大门打开了，能够看到房间里面的每一个角落，到底有没有什么病灶都一目了然，所以我们还是建议扩瞳检查。而一旦发生有视网膜病变，建议大家每隔3个月到半年来眼科检查一遍，必要的时候，如果病人没有药物过敏史、没有心脏、肝脏等大的脏器病变，建议做一个眼底荧光血管造影，因为眼底血管造影可以早期发现视网膜的病灶。还有那些危险因素需要严格控制，控制血压、血脂还有肾脏的病变，这些都可以延缓视网膜病变的发生及发展。
对于增殖期的病人，即糖尿病性视网膜病变晚期的病人，也不要自暴自弃，而是要积极地配合医生治疗，希望能够挽救现存的一点视力，也可以减少95%的致盲率，还能够保住眼球。否则因为一旦发生牵引性的视网膜脱离，眼球就会连光感都没有了。
《科学生活》：如果出现了视网膜病变，临床上有哪些治疗的方法呢？
朱医生：首先是全身治疗，控制血糖、血压、血脂、肾脏病等等。要严格控制血糖，糖化血红蛋白最好控制在6.5%，前面也提到糖化血红蛋白降低0.9%的话，糖尿病性视网膜病变的机会就会减少21%。还有就是控制血压，血压控制在130/85mmHg，同时降血脂，改善微循环。
我们眼科的治疗主要是采取局部的治疗，包括激光治疗，如果是病情比较严重，发生玻璃体出血的话，要通过手术治疗，我们叫玻璃体切割手术。一般来说，到了第二期、第三期的视网膜病变会采取激光治疗，激光治疗的目的是减少并发症，不是为了提高视力。当黄斑有水肿时，通过激光治疗，黄斑区水肿可以及时消退。激光时靠近黄斑附近采用的激光斑要小一点，远离黄斑区的部位激光斑要相对大一点。建议大家要积极配合医生治疗，定期检查眼底，密切地观察，定期的随访以便及时治疗 。