小儿咳嗽变异性哮喘30例误诊分析

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咳嗽变异性哮喘是哮喘的一种潜在形式，以顽固性咳嗽为主要症状。由于临床表现不典型又无特异性检查手段，极易误诊为反复上呼吸道感染、慢性支气管炎等呼吸道疾病。为提高对该病的认识，现将2008年10月～2011年10月误诊30例小儿咳嗽变异性哮喘分析如下。

资料与方法

本组患儿30例，男18例，女12例；年龄1～14岁，其中1～3岁8例，3～7岁12例，7～14岁10例；病程1～12个月。30例确诊前均在院外和本院给予抗感染、止咳等对症治疗。

临床特点：本组均无喘息，以慢性咳嗽为主诉，晨起咳嗽为主6例，夜间咳嗽为主14例，夜间咳嗽和晨起咳嗽均明显10例。活动后咳嗽加剧21例，开始由上感等诱发，上感已愈而咳嗽迁延不愈18例；用药后咳嗽好转，停药后又复发10例。

家族及个人过敏史：家族中有过敏史14例，3例哮喘。个人过敏史21例，包括湿疹、荨麻疹、过敏性鼻炎及药物、食物过敏等。

体检及实验室检查：本组30例咽部均有轻度充血，肺部听诊呼吸音粗糙。有18例行胸部X线检查正常，12例行胸部X线检查肺纹理增粗。2例肺门淋巴结肿大。12例行血清支原体抗体检测阳性3例。8例行过敏原检测阳性8例。10例＞5岁的患儿行呼气峰流速（PEFR）试验，6例变异率＞20%。

误诊情况：本组在院外误诊为反复呼吸道感染7例，支气管炎15例，支原体肺炎5例，过敏性鼻炎2例，慢性咽炎1例，误诊时间1～6个月。

诊断和治疗：⑴诊断标准：根据中华医学会儿科学分会呼吸学组于2003年制定了我国的“儿童支气管哮喘防治常规（试行）”，修订咳嗽变异性哮喘诊断标准：①咳嗽持续或反复发作＞1个月，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效；②支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解；③有个人过敏史或家族过敏史，家族哮喘病史，过敏原检测阳性可作辅助诊断。

⑵治疗情况：30例CVA中，均给予氨茶碱，β2受体激动剂，抗组胺药物并配合中药等治疗，合并支原体感染予以大环内酯类抗生素如阿奇霉素、罗红霉素治疗。16例以吸入糖皮质激素治疗为主，根据病情联合孟鲁司特等综合治疗。其中3例咳嗽较严重的曾短期应用泼尼松。

结　果

本组30例CVA经治疗后3～7天症状控制，7～14天咳嗽症状完全缓解，继续正规治疗6～12个月病情得到控制。

讨　论

CVA认为任何年龄均可发病，是最常见的引起儿童慢性咳嗽的疾病之一。国内外报道约40%慢性咳嗽患儿被诊断为CVA。本病是哮喘的一种特殊形式，临床表现不典型，以慢性、顽固性咳嗽为主要表现，误诊率极高，常被误诊为慢性支气管炎、反复上呼吸道感染等呼吸道疾病，以致贻误病情，故而应引起临床医生高度重视。

发病机制：CVA的主要病理变化是气道的慢性非特异性炎症。多数人认为它与典型哮喘的发病机理相同，都以持续的气道炎症及气道高反应性为特点，但为什么CVA以咳嗽为主要表现而很少喘息，有人认为是支气管上皮因慢性炎症而受损［1］，暴露的迷走神经末梢感受器较易被微小刺激所激惹，引起局部支气管收缩，此收缩刺激末梢咳嗽感受器，直接引起咳嗽反射，因此没有喘息的症状与体征。

误诊原因分析：①临床医生对本病认识不足。虽然建立CVA诊断时间较长，许多医生对此病尚未引起重视。常按经验诊断为常见病及多发病如：反复上呼吸道感染、支气管炎、慢性咽炎及肺结核等呼吸道疾病。②对患儿缺乏详细的病史询问和体格检查，并受其他并发症和检查结果的误导。有些医生只求诊病速度，不详细询问患儿病史，不问咳嗽的特点和用药情况及家族史、过敏史，易误诊为其他相似疾病。另外肺炎支原体对CVA患儿来说既是感染原，又是过敏原。③对诊断标准不熟悉，诊断思路局限，未能进行必要的鉴别诊断。CVA缺乏特异性临床表现，肺部无阳性体征，对久治不愈的患儿除查血常规、胸片、PPD皮试、抗结核抗体、鼻窦摄片等，未能进行变应原检测、支气管扩张试验及肺功能检测等。④凭经验治疗，多管齐下。许多基层医生仅凭平常的经验，抗生素、抗过敏、止咳药、激素等数药并用，症状有一过性的缓解，即误解为治疗有效，也是造成误诊的原因之一。⑤患儿家长不遵医嘱，有些家长对患儿的慢性咳嗽没有引起足够的重视，不遵医嘱按时服药，症状稍缓解即停药或到处乱投医，久治不愈，对治疗失去信心，造成咳嗽反复发作，迁延不愈。

预防：①临床医生应提高对CVA的认识，熟练掌握诊断标准是防止误诊和误治的关键。对长期反复咳嗽、干咳或痰少，抗生素治疗无效，支气管扩张剂治疗有效的患儿，应想到本病的可能。②一旦疑及此病，较大的患儿可行肺功能和支气管扩张试验，较小的患儿可行诊断性的治疗，可提高早期诊断率。一旦确诊为CVA，即予正规抗哮喘治疗，其治疗原则及方法与典型支气管哮喘相同，防止发展为典型哮喘。③加强理论学习，勤实践，熟练掌握常见病的诊断和鉴别诊断。充分认识小儿慢性咳嗽、反复呼吸道感染和哮喘之间的关系。进行必要的鉴别诊断。④CVA患儿要建立随诊制度，持续教育与管理患者，是取得防治成功的关键措施。

参考文献

1　曹玲，陈育智.咳嗽变异性哮喘［J］.中华儿科学杂志，1996，34（1）：67-69.