慢性胰腺炎及其并发症临床治疗研究

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【中图分类号】R4【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2010)07-0084-02

【摘要】慢性胰腺炎是由于各种不同因素造成的胰腺组织和功能持续性的损害。本文首先简要介绍了慢性胰腺炎病因及发病机制,然后详细对临床治疗方法及其并发症情况进行了研究。

【关键词】慢性胰腺炎;并发症;临床

慢性胰腺炎是指胰腺腺泡和胰管慢性进行件炎症、破坏和纤维化的病理过程,以胰腺进行性纤维化而导致胰腺内分泌组织(胰岛)、外分泌组织受损和胰管的不规则扩张为特征,常伴有钙化、假性囊肿和糖尿病。

1 病因及发病机制

慢性胰腺炎致病因素较多,其中酒精中毒和胆道疾病最为常见。

(1)酒精中毒在西方,70%-80%的慢性胰腺炎患者是慢性嗜酒者。发生慢性胰腺炎的危险性随饮酒时间延长和量增加而增高,每日饮白酒150-200ml(单位容积乙醇量大于40%)超过15年即可出现临床慢性胰腺炎。但是,个体间对酒精的敏感性差异非常大,故即使很少量的饮酒也很难说是安全的。在特发性胰腺炎中,有些病例事实上是敏感病例的酒精性胰腺炎。

酒精性胰腺炎尽管可以表现为急性病程,但仍是一种慢性的进行性疾病。慢性胰腺炎在戒酒后病程仍会进展,戒酒对胰腺纤维化和外分泌功能不全的进展无明显改善作用,但戒酒后对解除慢性胰腺炎的疼痛有一定甚至是不可预计的益处,并可能延迟继发糖尿病的进程。

(2)胆道疾病在我国慢性胰腺炎患者中,胆道疾病为最常见病因,约占慢性胰腺炎的半数以上。胆石症合并胆道感染并发本病的机会为16%-30%。胆石症、慢性胆囊炎、胆总管结石、胆管胰管口结石或慢性感染所致狭窄均可引起胰液引流不畅而致胰管内压力增高,这是慢性胰腺炎最重要的发病机制。慢性胆囊炎可因淋巴管炎的扩散而引起慢性胰腺炎。胆道寄生虫病,如蛔虫钻入胰管、蛔虫卵的刺激等均是慢性胰腺炎的可能发病机制。胆源性慢性胰腺炎的特点是胰腺内无钙质沉着。

(3)其他因素例如:遗传性胰腺炎、老年性胰腺炎/胰腺萎缩、代谢因素和免疫性胰腺炎等等。

2 治疗

慢性胰腺炎的治疗着眼于控制腹痛、解除胰管梗阻、纠正消化、吸收不良以及发现并控制并发症。

(1)控制疼痛慢性胰腺炎治疗最主要和困难的任务是控制上腹痛。通常需麻醉剂止痛,而且为防止因疼痛而导致酒精成瘾加重,不应过分限制止痛药的应用。急性腹痛发作者需住院、禁食、应用胃肠外止痛药和重新尝试戒洒。其中戒酒很重要,仍继续饮酒的酒精性胰腺炎病人死亡率很高,但对疼痛的作用变化很大。同时成瘾亦可能成为病人的重要问题,需引起医师注意。

给予胰酶制剂治疗疼痛的基本原理是通过十二指肠内胰蛋白酶来抑制胆囊收缩素的释放,从而减少进食导致的胰液分泌来止痛。传统的胰酶制剂可用于止痛,同时合用H2受体阻滞剂等药物可抑制出胃酸引起的对外源性胰酶的破坏。理论上口服胰酶对减轻疼痛,但疗效难以确定,因为安慰剂组起效率可达到33%。胰酶对轻、中度病人似乎效果最好,对重症和有脂肪泻病人疗效差。

对于难治性慢性或间断性腹痛,在考虑ERCP和CT所示胰管系统的情况下,可考虑外科治疗。当胰管扩张直径大于8mm,可考虑用内镜通过Vater壶腹放一支架减压,但多数病人需做纵向胰空肠吻合术来做永久减压。若无胰管扩张,可考虑部分胰腺切除,例如仅胰头出现严重病变时,可做胰腺十二指肠吻合术;若病人同时戒酒,上述手术成功后70%病人可缓解疼痛。

(2)纠正吸收不良吸收不良是慢性胰腺炎的晚期表现,只有当胰腺分泌的消化酶减少90%以上才出现。由于脂酶缺乏引起的脂肪吸收不良是最主要的异常。与大量补充外源性胰蛋白酶可治疗胰腺疼痛相同,理论上大量补充外源性胰脂肪酶对脂肪泻有效。给予病人正常胰腺5%的脂酶即可预防脂肪泻,即每次主餐需要给予脂酶28000IU。若增加热卡摄入体重下降不能被纠正,提示需要脂酶治疗。由于猪的胰腺提取物效力很差,而且在胃PH值小于4时脂酶出现不可逆变性,给纠正脂肪泻的治疗带来困难。可使用胰酶制剂,这些药仅在十二指肠碱性液中释放,可给2-3个胶囊,随餐服用。在低脂饮食中加入中链甘油三酯治疗脂肪泻受到重视。

3 并发症

(1)假性囊肿胰腺假性囊肿中含高浓度胰酶,并且周围被慢性炎症和纤维化物质包裹;没有上皮边界。假性囊肿可以是在急性胰腺炎时出现液体积聚之后6-8周内不消退而形成的,更多为小胰管阻塞所致,是一种在慢性胰腺炎病程中形成的扩张的囊。假性囊肿多位于胰腺内或周围,但可撕开筋膜向上或向下发展,出现在不典型部位,如纵隔或盆腔内。胰头假性囊肿可压迫胆总管。它们均可通过腹部US、CT或EUS来诊断,但与胰腺单房囊性赘生物不好鉴别。超过60%的慢性胰腺炎病人出现一个或多个假性囊肿。假性囊肿极少发生危及生命的并发症,如感染、囊肿侵蚀血管致出血、囊肿破裂致胰腺窦道形成出现腹水。较小的、无症状的囊肿无需治疗;大的(直径大于5m)囊肿应考虑治疗。外科手术切除囊肿可能性较小,采用囊内物引流人胃、十二指肠或空肠效果很好。交通性假性囊肿多需外科手术;非交通性假性囊肿可采用经皮针吸或引流方法。一些病例可在内镜引导下针刺和放支架引流,EUS可改进此项技术的安全性。

(2)胰性腹水慢性胰腺炎的胰性腹水和胸水是因为胰管的破坏漏液们产生的,腹水或胸水中的淀粉酶和脂酶含量比血中高很多倍。这种病人可由内镜放支架引流来使瘘道愈合关闭,但多数需外科手术治疗,也可通过空肠引流或行部分胰腺切除术。

(3)邻近器官的梗阻邻近胰腺的几个器官可能因胰腺纤维化或一个进展中的胰腺囊肿所梗阻。慢性胰腺炎患者饭后腹痛可能提示十二指肠进行性梗阻。非恶性远端胆管狭窄可致腹痛、肝功异常和临床黄疸。胆管梗阻伴缓慢发展的黄疸,需做胆系肠道引流手术来防止小胆管硬化和胆管炎加重。胃幽门阻塞可通过胃空肠吻合术来解除。因为慢性胰腺炎患者十二指肠溃疡的发病率增加,可考虑迷走神经切断术。脾静脉受压迫成血栓可导致胃底静脉曲张出血(区域性门脉高压),脾静脉血栓亦可侵及门脉,致食管、胃、十二指肠、结肠静脉曲张出血,此时选择脾切除术可治愈。

(4)假性动脉瘤假性动脉瘤影响邻近胰腺的动脉,包括脾、肝、胃、十二指肠和胰十二指肠动脉,为慢性胰腺炎少见并发症,可表现为腹痛或出血。CT或磁共振显像显示假性动脉瘤像一个囊性结构,易误认为是胰腺假性囊肿;多普勒超声可显示假性动脉瘤的血流;肠系膜动脉造影可肯定诊断。此症外科手术技术难度大,死亡率高。

(5)其他脂肪泻、胰腺癌、消化性溃疡及消化道出血也比较常见。

参考文献

[1] 杨镇主.慢性胰腺炎[M].北京:人民卫生出版社,1993.

[2] 马加幸. 慢性胰腺炎135例分析[J].中国误诊学杂志, 2008,(27) .

作者单位:416300湖南省古丈县人民医院