难缠的变应性鼻炎(下)
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采访嘉宾：
何士方：上海瑞金医院耳鼻喉科副主任医师、副教授。长期从事耳鼻咽喉科临床医疗、教学、科研工作，对耳鼻喉科常见疾病的诊断、治疗有丰富的临床经验，尤其擅长治疗嗓音及咽喉部疾病，擅用纤维喉镜等先进诊疗技术进行诊断。对睡眠呼吸暂停综合症、鼻窦疾病的治疗有丰富的临床经验。近年来在国家核心期刊杂志上发表了多篇论文，参加编著医学专著多部。
《科学生活》：过敏性鼻炎和哮喘总是形影不离，这其中的道理何在？
何教授：同一个呼吸道，同一类疾病，过敏性鼻炎和哮喘往往是相互关联的，因为它们完全是在一个通道上，过敏性鼻炎的病人10%～40%有哮喘，80%的哮喘病人有过敏性鼻炎，相对来讲，哮喘更严重一点。
得了过敏性鼻炎以后鼻腔黏膜肿胀，那些分泌物堆在呼吸道里面，鼻子塞了没办法透气，就只能用嘴巴来透气。如此一来，前面提到鼻腔的加温加湿的作用就没了，而且鼻腔的过滤作用也不存在了，所以吸进去的空气就直接到了口腔、气管，同样这个干冷的空气就刺激到下呼吸道。再加上鼻后滴漏现象，即大量的分泌物往鼻腔后端流入到咽喉，最后流入气管。这三方面因素就造成了咽喉部、气管和肺的负担。可见，鼻子的健康非常重要，如果单纯的鼻炎不去治疗就会引起鼻窦炎，像滚雪球一样，然后引起哮喘，还有慢阻肺，所以一定要重视，尽快把鼻炎治好。我常把鼻腔比做一个烟囱，患了鼻炎就像烟囱堵了，房间里面的烟都跑不出去。
《科学生活》：过敏性鼻炎的治疗方法有哪些？
何教授：专门研究过敏的一个国际机构推荐的过敏性鼻炎的治疗原则有四点。第一，避免接触过敏原；第二，对病人做宣教；第三，用药物治疗；第四，其他方面的治疗，用中药、激光，最后才是手术，因为过敏性鼻炎不是靠手术就能治好的。
避免接触过敏原，这是所有治疗过敏性疾病，包括哮喘、皮肤过敏等等这些都要提到的。相对来讲，食入性的过敏原比较好避免，比如检测下来发现对牛奶过敏、海鲜过敏，那么大不了不吃这些东西。但是吸入性过敏原，比如一阵风吹过来，其中夹杂的过敏原，真的是很难避免。所以这个问题讲起来容易做起来难。那么，如果有尘螨过敏、花粉过敏等典型的过敏症状，那就要保持房间的清洁。打扫房间不能用扫帚扫，因为这样会把灰尘扬起来，尽量用吸尘器去吸。如果是花粉过敏，那么有花开的地方尽量少去，要去就戴好口罩，这些都是避免过敏原的一些小的办法。
《科学生活》：在治疗过敏性鼻炎中会经常使用到激素，这让大家有些担心，一方面激素治疗的效果很好，但又不敢长期使用，担心其副作用会伤害身体的其他器官，那么该如何掌握这个度呢？
何教授：激素是治疗过敏性鼻炎的首选药物，口服或局部用。大家可能看到激素要怕，现在除非严重的病人，我们一般提倡用的就是局部的鼻喷剂的激素。还有就是抗组胺的药，就是通常我们讲的抗过敏的药，有口服，有外用，往鼻子里面直接喷。实在堵得厉害，我们用一点呋麻滴鼻液，使血管收缩，减轻鼻甲的肿胀，但是这不解决过敏的问题。
世界卫生组织推荐的过敏性鼻炎的治疗方案要求：间歇性的、中重度或者持续性的过敏性鼻炎，从轻到重都要治，首选还是鼻用的激素。
激素其实真的是个好东西，但是它也是一把双刃剑，不能乱用，掌握适当的指征，用得好的话，它的效果非常好。因为激素对炎症细胞、对结构细胞都有作用。过敏会释放许多过敏因子，用了激素以后，这些过敏因子明显减少了。然后对组织细胞来讲，血管内皮的渗透会减少，鼻涕会减少等等，这些对鼻炎都有作用。
在我们医院通常处方就是这三种鼻用激素：雷诺考特（布地奈德）、内舒拿（糠酸莫米松）、辅舒良（丙酸氟替卡松），这些全部都是进口药，当然，根据病人不同的情况，我们医生看了病情之后会选择合适的用药。
在用药上我还是要提一点，就是坚持用药。可能其他医院的医生也给病人用过这个药，但是没有告诉病人怎么用，或者没有告诉病人坚持用药的时间是多长，可能病人买一支药回家喷个一星期、两星期，有了好转之后就不喷了，然后过了两个星期，病人又来了，所有的治疗又得从头开始。所以在我这里看病的病人，我会告诉他一定要坚持用药，可能是三个月可能是半年。一般的病人不到万不得已不来看医生，只有鼻炎堵得很厉害，他撑不下去了才来找医生，所以我一般开始时激素用量比较大，一天两次，每个鼻腔两喷。喷两到三个星期之后，鼻炎的症状明显好转了，那么你记住，好了之后还得用，我们慢慢减量，两三个星期之后改成一天两次，每个鼻腔一喷，看看能够稳定病情，一个星期下来，没问题，症状没加重，那说明能稳定住。这样用药两三个星期之后可以继续减量，一天一次，然后隔天，再隔两天，要慢慢减，让它一定要巩固巩固再巩固。这样整个过程下来，可能你今年用了几个月的药，但是病症几年不发，所以一定要坚持用药，这真的不是一两个星期医生就能帮你搞定的问题。
现在临床上处方用得最多的还是鼻用激素。因为它有一个非常高效的抗炎的作用，而且能够有效控制症状。另外，我们可以放心就是它的安全性非常高，因为鼻用激素喷进去，身体吸收得很少。那么小孩子用药家长就要担心了，它有没有副作用，会不会影响孩子的长高，会不会影响孩子的生长发育。布地奈德鼻用激素在全世界做过一个国际多重性的研究，两年甚至五年用下来，男孩女孩的生长发育都没有差异，所以家长可以放心，6岁以上的孩子都可以选择用。外用激素对身体没有太大的影响。
另外一类药就是抗组胺的药，是传统的药物，我们知道最多见的扑尔敏、酮替芬，这些药非常管用，现在还可以用，但是这一类药会使人打瞌睡，像酮替芬，吃完一粒，白天别上班了，眼睛都睁不开，就是这种感觉，但它抗过敏的效果确实好。
随着研究的不断深入，第二代抗组胺的药已经出现了，用得最多的是开瑞坦，这是美国宇航局批准的一个不会打瞌睡的抗过敏药。但是，说实话我自己也有点过敏，这几种药我都用过，用了开瑞坦还是会有点打瞌睡的，但是它好在一天一片就够，所以我要用开瑞坦的话，这片药我肯定放在晚上吃，晚上临睡前吃一片，那么这个晚上你可以睡得很好，第二天也不太会打瞌睡。第二代抗过敏药的特点首先提到的就是无嗜睡，这只是说嗜睡可以减轻，而且口服方便，一般这一类药一天一片就够。现在还有一个鼻用的抗过敏的药，直接可以往鼻子里面喷，喷了之后，同样可以减轻鼻塞、打喷嚏、流鼻涕的症状，所以我们在门诊处方的时候，通常一个是鼻用激素，还有一个就是鼻用的抗过敏的药，这两个药我同时处方下去各一瓶，严重的话，你一天可以喷四次，激素一天两次不能再多，抗过敏的药一天两次，这样一天就可以喷四次药，这样，鼻炎基本可以控制住。其他的药物，每个药物作用的环节不一样，比如说色甘酸钠，我们有眼药水，眼睛痒的时候喷一点，它也有抗过敏的作用。还有前面提到的呋麻滴鼻液，在鼻子塞的时候点一下，有作用。
《科学生活》：还有哪些治疗过敏性鼻炎的新方法，请您给我们介绍一下。
何教授：现在比较新的治疗就是免疫治疗。所谓免疫治疗就是脱敏，首先要强调的也是避免接触过敏原，如果你对植物过敏，就把房间里养的植物等可能引起你过敏的东西搬出去。曾经有个病人，因为他过敏的病史不长，想了半天也想不出到底接触过什么过敏原，我提醒他到底在哪个位置过敏发得最厉害，最后总算想到了。原来他最近新换一个枕头，从换枕头以后的两个月，他鼻炎的症状非常明显，然后回家试试看，把那个枕头换掉，把原来的枕头用上，慢慢地鼻炎就好了。这是属于非常幸运的一类人，因为他能够找到他的过敏原。所以大家回家也去找找看，如果试着能够找到你过敏的东西，把它扔掉，你的过敏就会好。但问题是很多人找不到过敏原，一阵风吹过来这些毛毛的过敏，你躲都没法躲，所以在过敏很厉害的情况下我们就采用脱敏治疗。
其实脱敏的治疗是一个年代非常久远的治疗方式，它存在一定的风险。特别是用注射针剂打进去，浓度控制不好，高过敏的那些人甚至有可能会致命。所以脱敏的治疗普及得不广就是这个道理。
它的治疗原理就是让病人反复去接触过敏的东西，使身体耐受，使身体对这个过敏的东西敏感度降低，然后慢慢地就不过敏了，就是这样一个道理，从小剂量到高剂量慢慢提高病人的耐受程度。在过敏原完全不能排除的情况下，或者你有很多东西过敏，还有像家里面养的小猫小狗这样的东西，所以过敏体质的人我建议家里面不要去养宠物，那些猫狗的皮屑虽然眼睛看不到，但是它到处都存在。在无法避免过敏原的情况下，我们只有提高自身的耐受程度，这样就产生了一种免疫治疗的方法，有注射用，有口服用。在我们医院的皮肤科可以皮下注射，从浓度低的针剂开始，每周打一针，慢慢浓度提高之后再打，再过段时间后浓度再提高，这样一个过程持续3～5年，这真是一个考验耐心的治疗过程，这也是很多病人到最后无法接受的原因。现在有一个相对来讲比较方便的国产滴剂脱敏药物，舌下的脱敏，是滴剂，往舌头下面每天滴一两滴，有1号到5号几个级别。从1号开始用，慢慢从1号到2号，这样一段一段上去，也是一个漫长的过程，因为这种过敏体质伴随终身，所以免疫治疗都需要一个很长的时间。
免疫治疗的优点，是可以减轻过敏症状，提高生活质量，慢慢对这些药物的依赖性就会减少。就像一个天平，在身体里面达到一个平衡，过敏就好了。所以我的病人来看病，特别是孩子来看病，我通常说两点：第一点，坚持用药；第二点，锻炼身体，这是非常重要的。过敏体质的人就是要锻炼身体，抵抗力好了之后，身体里面的天平平衡了，过敏的症状就减轻了。
另外，最新的一种方法是基因治疗，在临床上面还没有这样的药物，它只是在动物试验当中有这样一个药物。因为，过敏体质是遗传的，遗传就和人的基因有关系，现在科学家可以做到基因解码。基因治疗可能会治愈过敏性鼻炎、老年人神经性耳聋等等这些目前无法治疗的疾病，以后可能会有这一类的治疗药物。现在在动物试验当中，我们已经提取到一个免疫促进的寡核酸，如果在若干年之后，能够慢慢应用到临床，那么我们治疗过敏性鼻炎就会有更多的选择。