以消化系统症状为首发的慢性肾功能衰竭130例分析

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各种慢性肾脏病(CKD)进展都可以导致慢性肾衰竭(CRF)，在早期可仅有肾小球滤过率降低，而血清肌酐和尿素氮正常，患者往往无明显症状，随着肾小球滤过率下降或由于某些应激状态导致肾功能急剧恶化后才出现临床症状。其中消化系统症状是慢性肾衰患者最早和最突出的表现，多为患者就诊原因。临床医师如果只注重其消化系统症状而忽视其他伴随症状的存在，易造成误诊而延误治疗。现将我院2008年7月～2011年7月共收治的以消化系统症状首诊的130例CRF患者临床资料进行分析，以提高临床医师对此疾病的认识。

资料与方法

一般资料 入选患者130例，其中男85例，女45例，年龄18～76岁，平均48.5±15.2岁。其基础疾病包括：慢性肾小球肾炎63例，糖尿病肾病18例，高血压肾小动脉硬化15例，慢性肾盂肾炎8例，肾动脉狭窄3例，缺血性肾脏病3例，多囊肾9例，过敏性紫癜性肾炎3例，病因不清8例。所有患者既往均未曾确诊为CKD。

方法 对130例患者的临床表现、实验室检查、影像学检查及首诊科室进行回顾分析和总结。

结果

临床表现 130例患者均以食欲减退为首发症状，随后出现恶心、呕吐、纳差、上腹饱胀、腹泻、口臭，甚至出现口腔炎和消化道出血等症状为主诉而就诊。所有患者均有食欲减退，其中伴随恶心、呕吐116例(89.2%)，纳差97例(74.6%)，上腹饱胀58例(44.6%)，腹泻36例(27.7%)，口臭67例(51.5%)，口腔炎24例(18.5%)，消化道出血13例(10%)；其他表现：乏力86例(66.1%)，高血压44例(33.8%)，浮肿34例(26.2%)，贫血12例(9.2%)，呼吸深大6例(4.6%)，皮肤瘀斑6例(4.6%)，骨痛5例(3.8%)，头晕6例(4.6%)，皮肤瘙痒5例(3.8%)等。

实验室检查 130例患者中根据肾小球滤过率（GFR）和血肌酐（SCr）来判断患者肾功能不全分期，GFR 50～20 ml/分、SCrl 78～442μmol/L者30例(23%)，GFR 20～10 ml/分、SCr 443～707μmol/L者68例(52.3%)，GFR＜10 ml/分、SCr＜707 μmol/L者32例(24.7%)。

影像学检查 130例患者中行胃镜检查31例（23.8%），行上消化道钡透44例(33.8%)。2项检查中提示胃黏膜病变48例，其中胃镜示充血水肿性胃炎27例(56.2%)，糜烂性胃炎14例(29.1%)，出血性胃炎2例(4.1%)，消化性溃疡3例(6.25%)。

首诊科室 消化内科39例(30%)，血液内科12例(9%)，神经内科6例(5%)，心内科10例(7%)，肾脏内科64例(49%)，部分患者转至肾内科时，已进入尿毒症期。

讨论

对于CRF患者来说，胃肠道症状主要原因为胃肠道排尿素增多，经尿素酶分解产生氨刺激胃肠黏膜引起，此外还与胃肠道多肽激素代谢障碍引起黏膜屏障机制紊乱和胃肠道转移性钙化有关。同时，水、电解质及酸碱失衡亦参与其中，而作为尿毒症毒素的胍类化合物和尿素的代谢产物――氰酸盐等是引起乏力、恶心、呕吐、腹泻及消化性溃疡和出血的常见毒素，在消化系统症状中起主要作用。

综上所述，CRF是一种常见多发病，可累及多个系统，临床表现多样性，部分起病隐匿，尤其早期缺少特征性临床表现，易出现误诊和漏诊，而消化系统症状是CRF患者最早和最突出的表现，也是主要的首次就诊原因。

在诊断消化系统相关疾病时，若同时伴随以下情况，一定要警惕CRF的可能：①夜尿增多或蛋白尿；②中重度贫血且血压高；③非医源性的高钾血症或低钙高磷血症；④代谢性酸中毒；⑤中重度贫血及皮肤瘙痒。一定要详细询问病史，重视患者的每一个症状，仔细体检后，结合实验室检查和辅助检查综合判断。同时在肾衰晚期尿蛋白可以是微量、尿沉渣可基本正常，但尿比重常固定在1.010～1.020。因此，一方面不能以尿常规基本正常而除外慢性肾脏疾病，另一方面应重视尿比重的分析。