糖尿病患者的调脂治疗与心血管保护(一)

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糖尿病患者血脂异常不容忽视

糖尿病干预的传统策略和行为主要是降低血糖，但UKPDS研究结果显示，强化降糖治疗虽可减少微血管病发生(如视网膜病变)，但并未显著降低大血管病变的危险；而严格控制血压可显著减少大血管事件。研究同时表明，糖尿病患者血脂异常的管理不可忽视。糖尿病不是单一的糖代谢疾病，应重视血糖、血压与血脂异常的综合控制。坚持运动、合理饮食、控制体重是糖尿病的基础预防措施。

糖尿病与心血管疾病(CVD)关系密切，明显增加CVD发生风险。糖尿病人群CVD死亡率是普通人群的2～3倍，全世界每年有380万人死于糖尿病，其中，近80%死于CVD。研究显示，单纯糖尿病患者10年内因心肌梗死或冠状动脉疾病死亡的危险与陈旧性心肌梗死患者相当，且糖尿病患者急性心肌梗死的近期和远期预后较非糖尿病患者差。中国心血管报告2007提示，中国糖尿病患者缺血性卒中的发生风险明显高于无糖尿病患者。糖尿病也是下肢动脉硬化症的主要危险因素。为此，美国国家胆固醇教育项目(NCEP)成人治疗组第3套指南(ATP Ⅲ)以及2007年公布的《中国成人血脂异常防治指南》都将糖尿病列为冠心病的等危症，并主张对糖尿病患者进行积极的调脂治疗。

糖尿病、血脂代谢异常、高血压、吸烟和肥胖是CVD的5个主要危险因素，也是CVD发病及死亡的主要原因，而2型糖尿病血脂代谢异常患者聚集了其中2个重要的危险因素。血脂异常是糖尿病患者发生大血管病变的主要危险因素之一。UKPDS研究结果显示，糖尿病患者发生致死性和非致死性心肌梗死的危险因素中，第一、二位分别是低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平增高和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平降低，其次为舒张压增高和吸烟。ACCORD研究结果显示，严格的血糖控制并未使2型糖尿病患者在预防大血管并发症方面显著获益。来自大庆的调查资料显示，甘油三酯(TG)≥220 mg/dl的人群糖尿病发病率是TG≤62 mg/dl人群的2.3倍。因此，干预糖尿病患者的血脂异常在冠心病的防治中具有重要意义。

心血管医生处理糖尿病面临两大问题，一是冠心病患者普遍合并2型糖尿病或存在未明确诊断的糖代谢异常，且这些糖代谢异常常被漏诊；二是对于合并糖尿病的急性冠状动脉综合征或稳定性冠心病患者，介入治疗疗效显著不理想。

美国糖尿病学会有关2型糖尿病的典型血脂谱特点的描述是富含TG的脂蛋白水平升高，HDL-C水平降低，LDL-C水平正常或轻度升高，低密度脂蛋白(LDL)的密度增大，颗粒变小。中国2007年版《中国2型糖尿病防治指南》中指出，2型糖尿病患者常见的血脂异常是TG水平升高及HDL-C水平降低。因此，全面调节糖尿病患者各项异常血脂参数在冠心病防治中具有重要意义。

调脂治疗减少糖尿病患者心血管事件风险

血脂异常是糖尿病患者的常见并发症，也是CVD的主要危险因素。临床试验证明，调脂治疗可显著降低糖尿病患者发生心血管事件的风险。

发表在《英国医学杂志》(BMJ)上的一项荟萃分析结果显示，降脂(大部分应用他汀)可显著降低糖尿病和非糖尿病患者的心血管风险。而且无论是一级预防还是二级预防，糖尿病患者获益均较多。4S研究糖尿病亚组结果显示，糖尿病患者服用他汀后冠心病风险降低55%(P＝0.002)，总死亡率降低43%(P＝0.087)。HPS研究显示，辛伐他汀治疗使心血管事件危险下降27%(P＜0.000 1)，提示对糖尿病患者积极干预血脂异常(首要目标是降低LDL-C)可延缓或预防CVD发生。CARDS研究入选2 838例伴多种心血管危险因素的2型糖尿病患者，结果显示，阿托伐他汀10 mg使主要终点事件减少37%，所有心血管事件减少32%，全因死亡减少27%，卒中减少48%，说明他汀治疗有利于糖尿病患者CVD的一级预防。

CCSPS研究纳入4 870例有心肌梗死病史的患者，其中591例为糖尿病患者，平均随访4年。结果显示，糖尿病患者长期接受常规剂量血脂康治疗，可使大血管并发症风险降低，冠状动脉事件较安慰剂组减少50.8%(P＜0.001)，冠心病死亡减少44.1%(P＝0.025)，总死亡率减少44.1%(P＝0.009)。这项来自中国的大型临床研究结果证实，中国糖尿病合并冠心病患者接受血脂康全面调脂可有效减少大血管并发症，获益更多。

目前认为，糖尿病患者的冠心病防治仍首选他汀类药物，这类药物降低终点事件、改善大血管事件预后的作用远比贝特类药物显著，FIELD研究本身也说明了这一点。是否应用他汀类药物不仅应遵循设定的LDL-C阈值，更重要的是对心血管危险因素进行全面评估。