变异性心绞痛2例报告
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1 病例介绍
病例1：患者，男，65岁，冠心病。住院前半年出现胸闷胸痛，放射至左肩和后背部，服消心痛有效，发病前ECG(见图1A)，电轴-2度，R波时限0.03 s，ST段和T波无异常。因午休时突然心前疼痛伴心慌、气短、大汗来院急诊。ECG(见图1B)示：V1~V4导联ST段抬高3~6.5 mm，R波振幅增加11~20 mm，时限0.05 s，S波减小6 mm，T波高耸达14 mm，Ⅱ、Ⅲ、avF导联出现对应性ST段下移1.5~2 mm，T波倒置。额面电轴移位至-43°。含消心痛10 min后症状消失，20 min后ECG(见图1C)基本恢复正常。血清酶学检查正常。心绞痛发作前、发作中、发作后心电图依次如下。
病例2：患者，男，65岁，因急性前间壁心梗入院。图2A为入院后第3天所描记。ECG示：V1呈qs型，V2呈qrs型，QRS时限0.07 s，V1~V3 ST段弓背型上抬0.5~0.75 mm，V1、V2 T波正负双相，V3、V4 T波倒置，V5 T波低平。诊断：急性前间壁心梗充分发展期。实验室检查：GOT 50 U，同天下午静滴激化液过程突然心慌、大汗、心前区压榨感，ECG(图2B)：R V2~V5振幅增加3~5 mm，QRS时限增宽至0.09 s，Ⅱ、Ⅲ、avF、ST段下移0.5 mm，V1~V4波均转为直立，Ⅰ、V5、T波较前增高。诊断：急性前间壁心梗，ST-T改变符合变异型心绞痛，立即停止激化液，加大吸氧流量，并给予安定、氟美松、硝酸甘油等药物，30 min后ECG(图2C)恢复至发作前。心绞痛发作前，发作中，发作后心电图依次如下。
2 讨论
本文两例发作时ECG虽各异，但据其临床表现和主要特征均可诊断为变异型心绞痛。（1）QRS电轴移位和ST段抬高、QRS间期和振幅的改变。有人报道4例变异型心绞痛，均有电轴移位(20°~51°)，QRS间期延长(0.1~0.2 s)及R波振幅增高(1.5~6 mm)［1］。由于变异性心绞痛多发生在冠状动脉一支有病变者，所以引起心肌缺血多为局限性，故ST段移位呈非一致性。如病例1，发作时与急性心肌梗塞早期的ECG改变相似，但仔细观察，发现其有上述各项改变，尤其是R波明显增高，可能因缺血性心肌传导延迟的缘故。血清酶正常也是区别于急性心肌梗塞的重要方面。（2）“伪性改善”，此类改变造成部分漏诊的原因［2］。因为轻度发作的变异型心绞痛，ECG仅T波又低平变为高大，中度或严重发作，在ST段上升的同时T波升高、变尖，部分发作前已存在心内膜下心肌缺血的病例，再次出现严重的心肌损伤，ST-T便回到正常状态，貌似正常的心电图，如例2，其发作的原因可能是胰岛素滴速较快，血管舒缩反射兴奋，导致冠状动脉痉挛［3］。及时采取抢救措施后转危为安。
变异型心绞痛的预后比较严重，在轻度或严重发作的早期可无变化或接近正常，充分认识其临床表现和ECG的关键特征，有利于诊断及预后的改善。
参 考 文 献
［1］ 高佳恩，潘景韬.实用心电图学.第3版.济南:山东科技出版社，1996：178.
［2］ 马向荣.临床心电图学.第2版.北京:军事医学科学出版社，1998:8,337.
［3］ 叶任高.内科学.第5版.北京:人民卫生出版社，2002:3,281-289.
（收稿日期：2011-08-11）