臂丛神经损伤原因分析与处理
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【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)08-00-02
臂丛神经损伤为产科常见并发症之一,有某种证据表明近20年臂丛神经发生率增高,这可能是由于出生体重的增加,肩难产所致。一些调查表明发生肩难产的新生儿较未发生肩难产巨大儿有更加显著的肩头不称和胸头不称。幸运的是95%的臂丛神经损伤是暂时性的。但不幸的是,相当一部分臂丛神经损害发生于巨大儿或非直接由于肩难产导致。本文分析4例伴严重并发症――肩难产臂丛神经损伤的病案,浅讨臂丛神经损伤原因及处理。
1 临床资料
病例1:初产妇,25岁,G1P0,足孕,第一产程10小时,第二产程2小时,因胎儿窘迫行会阴侧切术分娩一男婴,无肩难产,轻度窒息,右侧上肢不能动,手能捂物,诊断臂丛神经损伤,产后一周好转。
病例2:经产妇,32岁,足孕,产妇精神紧张,第一产程16小时,胎头下降缓慢,因胎儿窘迫和宫缩乏力行胎头吸引术+会阴侧切术结束分娩,胎头顺利娩出,胎肩娩出困难,台下协助MC法于宫缩期娩出一男婴,新生儿体重3600克,臂丛神经损伤。
病例3:经产妇,33岁,足孕,入院临床估计胎儿体重4200克,第一胎时新生儿体重4050克,家属拒绝剖宫产,第一产程正常,第二产程胎头顺利娩出,娩肩困难,反复牵拉胎头无效,改为MC法仍无效,先牵出后臂娩出后肩法娩出胎儿,轻度窒息,臂丛神经损伤,体重4350克。
病例4:初产妇,25岁,41周,B超示体重3890克,临床估计体重3800克,多次因巨大儿向家属交待拒绝行剖宫产,第一产程因胎儿窘迫向家属交待行剖宫产,家属拒绝,第二产程胎头娩出正常,肩难产,娩前肩困难,MC法失败,先娩后肩法娩出胎儿,羊水III°污染,新生儿I°窒息,臂丛神经损伤,体重4800克,一年内未恢复。
2 讨论
(1)臂丛神经损伤可存在于臂丛神经的上半部和下半部,这是由于在胎儿前肩娩出的过程中对臂丛神经向下牵拉所致。本院近几年出现的这4个病例除一例因巨大儿无臂丛神经损伤,其他均发生臂丛神经损伤,且大部分一年内完全恢复,手部无感觉及运动障碍。这与之前研究:臂丛神经损伤大部分发生于肩难产,而肩难产引起的臂丛神经损伤中仅有30%由体重大于4000克的婴儿引起,但相当一部分臂丛神经损害发生于巨大儿或非直接由于肩难产导致。Jennett(1992)证明臂丛神经损伤在分娩前就可发生。
预先识别胎儿巨大和肩难产的危险是一个合乎需要的目标,但对巨大儿整体包括剖宫产在内的成功处理计划高度依赖胎儿体重的估计的准确性――用以预测臂丛神经损伤。否则,因剖宫产而产生过高的母亲发病率是不合理的。但肩难产无法预测,产科医生应很好地熟悉其处理原则。头体娩出时间间隔的缩短对于新生儿存活很重要。有人提倡轻柔的牵拉辅以母亲的用力排出。对胎儿头颈部的过度用力牵拉和过度旋转胎身,可能引起永久性损伤。所以对于肩难产的正确处理对产科医生来说是很重要的,这里重点讨论一下肩难产。
(2)肩难产的定义和相关因素
肩难产是胎头娩出后,胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方,用常规助产方法不能娩出胎儿双肩即为肩难产。有专家认为:胎头娩出后可能或不可能伴有胎体的立即娩出,只有在下一次宫缩时,胎肩仍滞留,才能做出肩难产的诊断[1]。
肩难产的相关因素:巨大儿、妊娠期糖尿病、骨盆狭窄、母亲肥胖、孕期体重增加过多等。近年来,由于生活方式的变化及其他因素,妊娠糖尿病患者逐年增加,此类患儿由于胎儿各组织对胰岛素敏感性不同,易导致胎儿的头小肩大的特殊体型,同样体重,此类发生肩难产率比正常的高出10%[2]。
(3)肩难产的预测与判断
助产者接产前需要充分了解孕妇有无上述相关情况。有报道显示90%巨大儿能经阴道分娩不发生肩难产而肩难产中的50-90%为正常胎儿,50%肩难产原因不明显,且很难预测[1]。接产时,一旦胎头娩出,按常规手法无法使胎肩娩出,可在等待下一次宫缩过程中及时清理胎儿呼吸道分泌物,若再次宫缩时依然无法按常规手法娩出胎肩,即可确诊为肩难产。
(4)肩难产的护理
一旦确诊为肩难产,助产者首先要镇定并及时安抚产妇,给予吸氧,鼓励并指导其正确的屏气用力。请有经验的助产者医师,做好复苏准备。同时,导尿排空膀胱,做好会阴切开准备,已行侧切者可延长切口,甚至双侧会阴侧切,再按照以下方法处理。
1)MC法
将产妇两腿向上极度屈曲或让产妇双手抱膝,使大腿尽量贴近腹部。此法可使耻骨弓抬高,胎肩易于入盆而娩出;使骨盆倾斜度减小,骨盆入口平面的径线更加垂直于分娩时的产力,明显减少分娩力分散。此法操作简单对母婴损伤较少,单独使用有效率达到40-80%[3],是处理肩难产的首选。
2)耻骨联合上加压法
在耻骨联合上从胎前肩后方直接加压将其推入耻骨联合下或从侧方加压,在前肩后表面施压,使胎肩内收减小双肩经,双肩处于骨盆的斜径上有利于分娩。此法操作简单,与MC法合用,能缓解大部分肩难产。
3)旋肩法
上述两种方法失败后,可用Woods法:将骨盆看成螺母,胎肩看成螺钉,助产者食指中指两手指在后肩的前方施加压力,使后肩转成前肩。Woods法能使胎肩外展而增加双肩径,Rubin法在后肩的后方施加压力使双肩内收,减少双肩径,双肩径旋转到骨盆斜径上松解嵌顿的前肩使胎肩娩出,现在多主张采用此法[3]。
4)后肩娩出法
一只手放入阴道在肘前窝加压屈肘,抓住胎手沿胸壁将手和前臂牵出阴道而娩出后肩,再娩出前肩。此法母婴损伤较小,但有时因阴道太紧手无法进入或为完全伸展位将很难完成。\
5)Gasbin法
报道上述方法均失败时,可帮助产妇转身,用双手掌和双膝支撑身体跪于产床上,该可能由于妊娠产物的重量有利于解除胎肩梗阻,与仰卧位相比可能使孕妇骨盆的产科径增加约1cm,出口前后径增加约2cm,特别是胎儿后肩被阻于骶骨岬后时,据报道第一次宫缩即可使85%胎儿后肩通过骶骨岬,如不能自动娩出则可配用旋肩法[4]。此法简单易行,但未介绍如何保护会阴,有待临床验证。
6)其他
总的说来其他技术将在所有其他方法失败后才应用,有断锁骨法、耻骨联合切开术、还纳胎头后剖宫产法
(5)臂丛神经损伤的临床表现
臂丛神经损伤是新生儿周围神经损伤中最常见的一种。由于难产、臀位、肩娩出困难等因素使臂丛神经过度牵拉受损,足月、大于胎龄儿多见。按受损部位不同可分为:
1)上臂型:又称Duchenne-Erb麻痹,由于第5、6颈神经根最易受损,故此型临床最多见。患侧整个上肢下垂、内收,不能外展及外转。肘关节变现为前臂内收、伸直,不能旋后或弯曲。腕、指关节屈曲,拥抱反射不对称。
2)中臂型:颈7神经根损伤,桡神经所支配的肌肉麻痹,前臂、腕、手的伸展动作丧失或减弱,而肱三头肌、拇指伸肌为不完全麻痹。
3)下臂型:又称Klumpke paralysis,颈8至胸1神经根受累,腕部屈肌及手肌无力,握持反射弱,临床上较少见。如第1胸椎根的交感神经纤维受损,可引起Horner综合征,变现为睑裂变狭、上睑下垂、瞳孔缩小、同侧额部无汗等。
一旦发现上述症状或可疑征兆,应高度重视,请有经验儿科医师会诊,可行磁共振确定病变部位,肌电图检查及神经传导试验也有助于诊断。预后取决于受损程度,若损伤为神经功能性麻痹,数周内可完全恢复。生后第1周开始作按摩及被动运动,大部分病例可于治疗后2-3个月内获得改善和治愈,如为神经撕裂则留有永久麻痹。
(6)处理肩难产的护理体会
1)应充分估计胎儿体重
结合软产道情况做适宜的会阴侧切,估计胎儿偏大,经产妇也应会阴切开。
2)防患于未然
有些肩难产可能是由于助产者在胎头娩出后未等其外旋即开始匆忙牵拉所致。胎头娩出后最好让其自行复位,此时以清理胎儿呼吸道分泌物为主,不必急于帮助行外旋转,可对胎头行轻压轻按的动作,使后肩进入骶骨凹内,使其前肩松动由耻骨联合下娩出,可预防肩难产的发生,不能过度外旋转或将其旋转至相反方向,否则可引起肩难产。
3)避免过度牵拉胎头
在牵拉胎头的同时使颈部过度侧屈或旋转,胎肩嵌顿时,如不配合其他方法,单纯强力牵拉胎头及高度侧屈可造成严重的新生儿并发症,尤其是新生儿臂丛神经损伤,粗暴牵拉头部操作后出现臂丛神经损伤的比例高达82.14%[5],一旦胎肩嵌顿,立即采用相应的手法,不可盲目强力牵拉胎头。
4)避免牵拉力过快、过强
同等力量,施力过快更易致胎儿损伤。在助产手法上,从会阴保护、协助胎头俯屈,到牵拉胎头娩出胎肩,有作用力和反作用力的平衡点,在助产过程中应让胎儿缓慢、均匀的娩出,避免母婴损伤。
5)切忌盲目强力推压宫底
肩难产时盲目强力推压宫底可加重胎肩嵌顿,亦使锁骨碰撞耻骨联合产生骨折。实际工作中,宫底加压现象较常见,虽然此法在产妇产力欠佳时起到一定作用,但有损伤母婴的危险,应尽量避免使用,尤其是胎头娩出后,不应再使用。
6)肩难产后仔细检查母婴情况
积极处理新生儿窒息,注意有无各类产伤的临床表现,严密观察、仔细检查产妇有无软产道裂伤,预防产后出血及感染,注意膀胱功能的恢复等。
总之,胎儿肩难产的发生不能准确地预测,因而,产科医生应该精于处理这种潜在的毁坏性的生产并发症。缩短娩头和娩身的时间间隔对于新生儿的存活是很重要的。美国妇产科医生协会推荐在母亲用力的辅助下,开始轻柔的牵拉试着娩前肩。不管怎么样,分娩中,过度牵拉胎头或胎颈,或过分旋转胎体可引起胎儿的严重损伤――臂丛神经损伤等,应合理处理以免给社会及家庭造成负担。
参考文献
[1] 马文辉,胡继芬.肩难产的诊、治、防[J].现代妇产科进展,2000,9(1):123.
[2]黄醒华.肩难产的诊治[J].中国实用妇科与产科,2002,18(10):631.
[3]陶丽.肩难产[J].国外医学.妇幼保健分册,2002,13(5):213-215.
[4]Bruner JP,Drummond SB,Meenan AL,et al.All four maneuvers for reducing shoulder dystocia during labor[J].J Reprod Med,1998,(43):439-443.
[5]Baskett TF,Allen AC.Perinatal implications of shoulder dystocia[J].Obstetrics & Gynecology,1995,86(1):14-17.
作者单位:山东省淄博沂源县人民医院256100