直视微小切口胆囊切除术175例总结
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随着现代外科手术微创化的发展，探讨各种胆囊切除手术的术式追求无创化具有重要意义。我院2005年1月~2006年8月实施直视微小切口胆囊切除175例，取得了良好的效果。
资料与方法
175例中，男19例，女156例，年龄18～72岁，平均年龄44.7岁;其中，急性胆囊炎合并胆囊结石71全，慢性胆囊炎合并胆囊结石91例，其中糖尿病(Ⅱ)3例，高血压55例。
手术方法:采用硬膜外连续麻醉，切口选用右肋缘下1 cm经腹直肌的横切口，长约2.5～4cm入腹以后，触摸胆囊位置，抓持钳提起胆囊底部，放入3个MPBS冷光源拉钩，放于十二指肠上部，将一块带丝线敷料紧贴胆囊内侧，向小网膜口方向填入。丝线尾部钳夹置于切口外，另块置放于左上方，用光源单钩分别向左上方及下方牵拉，显示出三管一孔。于胆囊壶部及胆囊管交界处剪开浆膜，钝锐交替分离胆囊管。沿胆囊管汇入胆总管处向上、下剪开，肝、十二指肠韧带右侧缘;显露出肝总管，胆总管。距胆总管0.3m处钛夹钳夹两枚钛夹。远端止血钳钳夹，剪断胆囊管，轻上提胆囊管。于右上方寻找出胆囊动脉钳夹二板钛夹，断离胆囊动脉，然后顺沿胆囊壁剪开胆囊浆膜，且在此间隙分离胆囊离床，电凝棒胆囊床止血。清点器械敷料后关腹，皮肤用4～0号吸收线皮内缝合。
结 果
平均手术时间35～50分钟，切口长2.5～4cm，平均出血量20～30mm，其中6例因故中转扩大切口行胆囊切除术，1例术后大出血，剖腹止血，1例胆囊管粗，钛夹脱落致胆漏；开腹结扎胆囊管，术后引流，住院15天，痊愈出院。
讨 论
直视微小切口胆囊切除术，采用硬膜外麻醉方式，腹直肌层不须横断，入腹采用光源单钩，充分显露出三管一孔关系，在处理胆囊三角时，直视钝性分离，不用高频电刀与腹腔镜胆囊切除术相比避免了电刀使用不当所致胆管高频电凝灼伤之虑，术中仅用4～6枚钛夹，经济实惠。具有设备简单，经济、安全、无痛，微创效果，适宜于基层医院开展。
术野暴露：该术式切口的起始端分别在胆囊三角与胆囊底的体表投影处，入腹后，术者能直接较为清楚的辨识术野中组织的三维结构；断离胆囊管后远端胆囊管钳夹向右上方牵拉，配合光源单钩的光亮，能清楚显示出胆囊三角内的组织结构，细致钝性分离能有效解剖出胆囊动脉。对一些管状结构，细致解剖出其走向，如为迷走肝管尽量避免损伤，视其情况进行处理。
胆管损伤的防范：提起胆囊壶腹部，用分离剪剪开胆囊前后三角处浆腹，用剥离法钝性分离三角处的脂肪组织，隐见胆囊管。于胆总管右侧缘分离肝十二指肠韧带：显露出胆总管，肝总管右侧缘。明显显示出T型关系。这些细致操作都在直视下完成，而且在分离过程中前后三角分离相结合。胆囊管的分离应从胆囊壶腹部与胆囊管交界移行处显露胆囊管，是预防胆管损伤的关键，而且术者应充分掌握肝外胆管的各种解剖变异。对前三角炎症明显脂肪肥厚者，应从后三角分离。
微创小切口胆囊切除术须遵循传统开腹胆囊切除术的原则，必须辨清胆囊管与胆总管的T型关系，及显露出胆囊管汇入胆总管处：即不见胆总管不断胆囊管;同时准确施夹断离胆囊管，防止胆囊管残留过多引起“假胆囊”的情况。
准确施夹胆囊动脉：在断离胆囊管后，稍用力向右上方牵拉，于胆囊三角的右上方紧贴胆囊壁钝性分离，显示出条索状物或管状物，附近有淋巴结，其走向伸入胆囊壁，即为胆囊动脉，紧贴胆囊壁斜向外上方钛夹钳施夹。本组15例胆囊动脉在三角内分支，紧贴胆囊分离出其前后支。分别钛夹施夹。
在处理胆囊动脉之时，一定要紧贴胆囊壁，分离出其走向，再行施夹断离，防止骨骼化。偶尔剥离时出血，及时用取外套的吸引器吸引出血，看清出血点后钳夹，避免盲目大块钳夹，造成肝右管，胆总管损伤。
掌握适应证：我们体会下列情况，不宜施行此术式：①需要全面探查肝脏、胰腺、胃、十二指肠者；②上腹部有手术史或由于胆囊周围粘连致密者；③有严重多发病如肝硬化、门脉高压症、凝血功能不全疾病等；④胆囊、胆道病变复杂严重，冰冻三角，第一肝门处粘连，包裹肝内的胆囊结石;⑤胆囊颈结石嵌顿坏疽，胆囊管过短者;⑥腹壁脂肪过于肥厚者；⑦胆囊癌属绝于对禁忌证。本组病例：1例因化脓性胆囊炎，胆囊结石病程长，胆囊周围胃、十二指肠、大网膜呈团块状粘连；1例胆囊结石嵌顿积液，胆囊巨大，微小切口难以解剖分离;2例萎缩性胆囊炎(充满型)糖尿病伴冠心病的胆结石病人;1例麻醉不满意，肌松不良。术中均延长切口行胆囊切除术。
直视微小切口胆囊切除术是一种具有安全、微创的术式，术后预防性抗生素用6小时以后可以进食，下床活动，术后无痛，伤口无须拆线，适宜于基层医院广泛推广。但由于我们病例有限，经验欠缺，且随访资料不足；并在胆总管结石、化脓性胆囊炎、胆囊穿孔等胆囊病变中缺乏资料。此术式仍有待于进一步探讨和完善。
参考文献
1 张景波，何立伟，周伟忠等.直视微小切口胆囊切除术61例报告.中国实用外科杂志，2004,24(9)：559