风湿性心脏病、心房颤动合并脾脏梗塞一例
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文章编号：1004-7484（2013）-10-5655-01
1 病历资料
患者，女性，49岁，主因活动后心悸、胸闷、气短两日，加重伴咳嗽、咳痰、左侧季肋区疼痛3小时而入院，患者于2天前，从事体力活动后开始出现心悸、胸闷、气短症状，因为既往有类似发作，在家自行服用心律平100mg，3次/日，自觉症状可稍微缓解，3小时前因忙于家务，心悸、胸闷、气短症状加重，并出现咳嗽、咳痰，痰呈白色泡沫样，痰中偶可见血丝；左季肋区疼痛，持续性钝痛，阵发性加剧倾向，故来院就诊。发病以来，饮食尚可，睡眠欠佳，无发热，无胸骨后疼痛及左上臂放散痛，无恶心及呕吐，无腰背部束带感，二便基本正常。既往风湿热病史10余年，否认肝炎及结核病史，否认高血压及冠心病史。查体可见T：36.7°C，P：106次/分，R：24次/分，BP：125/85mmHg，患者急性病容，痛苦表情，呼吸稍急促，听诊呼吸音粗，双肺散在湿罗音，心尖搏动可见，位于左侧锁骨中线第5肋间内侧约0.5cm，心律不规则，心音强弱不等，心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音，III/6级，向心底传导，脉短绌，心脏叩诊左心缘上中部略突出。腹软，肝未触及，肝区无叩击痛，脾未触及，脾区深压痛，叩痛（+），双肾区无叩痛，全腹无反跳痛，移动性浊音（-）。双下肢无浮肿，脊柱、四肢活动如常，病理反射未引出。急检心电图回报：异位心律，QRS电轴不偏，异常心电图，快速性心房颤动（心室率129次/分）。急检超声心动图回报：风湿性心脏瓣膜病――二尖瓣中度狭窄合并关闭不全（二尖瓣瓣口面积1.36cm2，左房增大，左房内未见明显血栓样回声）。急检胸片显示：双肺纹理增粗，梨形心。根据患者风湿热病史多年，心电图、超声心动图检查及胸片结果，临床诊断为：风湿性心脏瓣膜病――二尖瓣狭窄合并关闭不全；心房颤动；心衰I度。因患者左上腹持续钝痛，脾区深压痛，叩击痛（+），考虑脾梗塞可能，故急检脾脏、肾脏彩色多普勒。结果：双肾未见异常；脾大小约12.7X4.3，肋下及边，脾上极回声减低，不均匀，边界模糊，略不规则形，范围约5.9X3.7cm2，CDFI显示该处血流信号不明显。超声诊断：脾实质回声减低，声像改变考虑脾梗塞可能。治疗上给予西地兰控制心室率的同时，立即给予尿激酶可用本品4400单位/公斤体重，生理盐水配制后15分钟滴完。然后以4400单位/公斤体重/小时静脉滴注维持。患者心悸、胸闷、气短及左侧季肋区疼痛逐渐缓解。次日复查脾脏彩色多普勒显示，原回声减低区内可见血流信号显示。
2 讨 论
风湿性心脏瓣膜病最常见的受累瓣膜为二尖瓣，并且以狭窄最常见，合并症心律失常中最常见的是心房颤动，占心律失常31%左右。心房颤动时，心输出量下降20%-25%，治疗上急性心房颤动复律为首要目标，慢性房颤时治疗目的为控制心室率。长期慢性心房颤动，心房得不到有效收缩，特别是在二尖瓣狭窄合并关闭不全的情况下，心房内血流紊乱，易于形成附壁血栓，当血栓脱落时可引起栓塞部位的组织、器官的缺血坏死。该患者既往有风湿热病史，曾有心房颤动病史，此次发病心悸已有2日，并发咳嗽、咳痰、痰中带血丝等左房压及肺静脉压力升高的临床症状，同时左侧季肋区出现与饮食无关的持续性钝痛，彩色多普勒检查脾脏局部回声减低，血流信号缺失，并发了少见的脾梗塞。
脾梗塞多为贫血性梗死，梗死周围有出血带，病灶呈尖端朝向脾门的楔状分布。超声表现为脾脏可增大或变形，病变靠近前缘部，大小不等，呈楔形或不规整形状，内部回声不均匀，可为低回声或无回声，或有散在强回声于其间。CDFI：血流信号不显示。治疗上急性期可以溶栓，全脾梗死也可以考虑脾切除。
该患者临床症状典型，超声多普勒检查支持诊断，溶栓治疗及时，效果较为显著。同时也充分验证了脾梗塞的早期诊断、早期治疗的重要性。
参考文献
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