自拟复肝汤联合恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎(湿热中阻证)的临床观察

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摘 要：目的：观察自拟复肝汤联合恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎（湿热中阻证）的临床疗效。方法：将80例慢性乙型肝炎（湿热中阻证）患者分为治疗组50例和对照组30例，治疗组给予自拟复肝汤联合恩替卡韦治疗，对照组单用恩替卡韦治疗，分别观察两组治疗3个月、6个月、9个月、1年后的血清ALT复常率、HBV-DNA阴转率、HBeAg血清转换率。结果：（1）两组在治疗3个月、6个月、9个月及1年后的ALT复常率比较，差异均无显著性意义（P>0.05）；（2）治疗组治疗3个月后HBV-DNA阴转率优于对照组(P0.05)；（3）治疗组治疗3个月后HBeAg血清转换率与对照组比较差异无显著性意义(P>0.05)，但在治疗6个月、9个月及1年后HBeAg血清转换率均优于对照组(P

关键词：慢性乙型肝炎 湿热中阻 自拟复肝汤

自2008年11月至2010年6月，笔者应用自拟复肝汤联合恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎（湿热中阻证），取得较好的疗效，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1观察病例的选择

所有80例患者均为2008年11月至2010年6月在广东省中医院肝炎门诊就诊的患者，西医诊断皆符合《中国慢性乙型肝炎防治指南》（中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合制订，2005年12月）的慢性乙型肝炎诊断标准，中医辨证参照《病毒性肝炎中医辨证标准（试行）》（中国中医药学会内科肝胆病专业委员会天津会议制定，1991年）中湿热中阻证的辨证标准，所有病例在治疗前乙型肝炎病毒血清标记物中表面抗原（HBsAg）、核心抗原（HBeAg）阳性，谷丙转氨酶（ALT）为正常值上限的2-10倍，HBV-DNA均阳性且≥10E5 copies/ml，同时排除：①肝炎病毒重叠感染（尤其是丙肝、丁肝）和HIV阳性、失代偿性慢性肝病、自身免疫性肝病、遗传性肝病等其他肝病患者；②伴精神类疾病或心理、神经方面疾病，认知行为异常者；③合并严重的心脑血管疾病、糖尿病、肾病等心身疾病者；④6个月以前用过抗病毒药、免疫调节剂或抑制剂、类固醇激素等药物者；⑤其他：如妊娠及哺乳期女性患者、对核苷类药物过敏者、酗酒及吸毒者。

1.2观察病例的一般资料

以上病例分为治疗组50例，男31例，女19例，年龄20-67岁，平均年龄（32.68±15.75）岁；对照组30例，男20例，女10例，年龄20-70岁，平均年龄（35.57±13.80）岁。两组病例资料（性别、年龄）以及ALT、HBV-DNA定量经统计学分析（t检验或秩和检验），差异均无显著性（P>0.05），具有可比性。

1.3治疗方法

1.3.1对照组：嘱患者治疗期间注意休息、勿劳累、禁酒、清淡饮食。给予恩替卡韦（中美上海施贵宝制药有限公司生产），每次0.5mg，每天1次，空腹口服。3个月为1个疗程，共4个疗程。

1.3.2治疗组：在对照组治疗的基础上，加予自拟复肝汤治疗。处方：百花蛇舌草、黄芩、叶下珠、白术、女贞子、旱莲草、太子参、郁金、丹参、茵陈、茯苓、苦参、甘草。加减：眠差者，酌加酸枣仁、夜交藤；纳差者，酌加麦芽、神曲；腹胀者，酌加厚朴、枳壳；疲倦乏力明显者，酌加五爪龙；胁肋疼痛明显者，酌加香附、延胡索、三棱、莪术；每日1剂，疗程同对照组。

1.4观察指标

治疗前及治疗3个月、6个月、9个月、1年后分别检测肝功能（ALT复常率）、HBV-DNA定量（PCR法）、HBeAg血清转换率。

1.5统计学方法

采用SPSS13.0统计软件进行数据的统计分析。率的比较采用χ2检验。

2 治疗结果

2.1两组血清ALT复常率比较

由表1结果表明，两组在治疗3个月、6个月、9个月及1年后的ALT复常率与对照组比较，差异均无显著性意义（P>0.05）。

2.2两组HBV-DNA阴转率比较

HBV-DNA检测为阴性且

2.3两组HBeAg血清转换率比较

由表3结果表明，治疗组治疗3个月后HBeAg血清转换率与对照组比较，差异无显著性意义（P>0.05），但在治疗6个月后、9个月后及1年后HBeAg血清转换率比较差异均有显著性意义（P

3 讨论

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）是威胁人类健康的全球性主要传染病之一，主要由感染乙型肝炎病毒（hepatitis Bvirus，HBV）引起。其病机错综复杂，易成慢性状态，与肝硬化、肝癌关系密切。目前，我国约有1.2亿以上的人口被HBV感染，CHB患者约有1200万，其中每年发生肝硬化和肝细胞癌者分别占2%和1%[1]。

抗病毒治疗已公认是治疗慢性乙型肝炎的关键。台湾的一项队列研究显示抗病毒治疗对于阻止肝硬化的进展、防止代偿性肝硬化发展为失代偿性肝硬化、减少肝细胞癌的发生至关重要[2]。因此，只要有适应症，且条件允许，就应该进行规范的抗病毒治疗。

恩替卡韦（entecavir，ETV）为鸟苷类核苷类似物，HBV聚合酶的选择性抑制剂，抗HBV作用极强，在体外远比现有的其他核苷（酸）类似物有效得多，并且迄今发现ETV耐药变异毒株极少[3]。有关ETV治疗中国成人CHB患者的RCT研究显示[4]：ETV组治疗6个月及1年后的HBV-DNA转阴率分别为56.3％及76.4%，ALT复常率分别为82.9％及89.6%，但ETV组治疗1年后的HBeAg阴转率为23.3%；大多研究亦表明，ETV的常见不良反应如如咽喉炎、ALT升高、上呼吸道感染等分别与拉米夫定、阿德福韦酯对照组类似，具有良好的安全性与耐受性。以上均表明ETV可强效、安全抑制HBV复制、改善肝功能。因此，ETV已成为临床上首选口服抗病毒药物之一，疗效明显。本临床研究结果显示，对照组与治疗组在治疗6个月后的HBV-DNA阴转率分别为43.3％及60％，治疗1年后则分别为80％及84％；而对照组与治疗组在治疗6个月后的ALT复常率分别为83.3％及88％，治疗1年后则分别为96.7％及100％，说明恩替卡韦具有较强的抗病毒活性，能较快地促进患者的肝功能恢复，与以上RCT研究的临床实验研究数据结果基本一致。

目前，中医认为慢性乙型肝炎是人体感受湿热疫毒之邪后，由于正气不足，无力驱邪外出，以致病邪羁留不解，从而引起脏腑功能失调、气血失和、阴阳虚损等一系列病理变化。其病位在肝，涉及脾、肾，病机首先表现为因湿热疫毒留滞，肝失疏泄，气机失和，肝郁气滞；在此肝气郁滞的基础上，湿、热、瘀、毒相互胶结，反复缠绵，后因“肝病传脾”、“脾主湿”、“湿热易困脾”的生理特点，继而影响到脾，表现为脾失健运；最终造成湿热中阻所致诸证表现[5]。故认为湿热毒邪为本病发病之标，湿热内蕴则贯穿慢性乙型肝炎病程之始终。而许多学者研究也发现，临床上慢性乙型肝炎患者中医证型分布规律中，表现为湿热中阻证的患者比例仅次于肝郁脾虚证，为慢性乙型肝炎患者的重要中医辨证分型之一[6，7]。笔者采用中西医结合的方法，以自拟复肝汤与恩替卡韦联合治疗湿热中阻证慢性乙型肝炎患者，在提高HBV-DNA阴转率、HBeAg血清转换率等方面均取得了较单用恩替卡韦治疗更好的疗效。自拟复肝汤中，叶下珠味微苦甘，清热解毒，现代研究亦已证实叶下珠在体内外均具有抗HBV作用，能够抑制乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）及HBV-DNA，具有清除HBsAg的作用[8]；苦参可清热燥湿，其中所含的苦参素其药理作用主要是直接抗乙型肝炎病毒和保护肝细胞、改善肝功能[9]；百花蛇舌草、黄芩、茵陈共奏清热利湿之功，现代药理研究更证明黄芩、茵陈均具有保肝的作用[10]；女贞子、旱莲草组为二至丸，可补益肝肾，防肝郁湿热化火耗伤阴血；太子参、白术、茯苓、甘草大意为四君子汤，健脾和胃，助脾运以化湿热；郁金具有行气解郁，利胆退黄功效；丹参具有活血化瘀功效。全方以清热化湿为本，附以养肝、健脾、解郁、化瘀之功，而根据以上现代药理学研究，本方可具有抗HBV、抑制HBV-DNA及减轻肝细胞损伤作用。

本临床研究结果显示，自拟复肝汤联合恩替卡韦治疗湿热中阻证慢性乙型肝炎患者，能更有效地促进HBV-DNA阴转，提高HBeAg血清转换率。笔者认为，可开展大样本调查，进一步为中西医结合治疗该疾病提供新途径。

参考文献：

[1]2006-2010年全国乙型病毒性肝炎防治规划[M].卫疾控发[2006]39号，2006，1，28.

[2]于金华，陈国凤.慢性乙型肝炎抗病毒治疗进展[J].中国医药导报，2009，6（9）：9-11.

[3]骆抗先编著.乙型肝炎基础和临床.北京：人民卫生出版社，2007.

[4]刘浏，贾柳萍，杨冬华，等.恩替卡韦治疗中国人慢性乙型肝炎疗效的系统评价[J].中华实验和临床感染病杂志（电子版），2009，3（1）：44-49.

[5]雷陵，艾书眉.慢性乙肝病毒感染的病因病机认识及辨证治疗经验[J].中医研究，2007，20（12）：37-39.

[6]王凤云，唐旭东，刘燕玲，等.慢性乙型肝炎患者中医证型特点及分布差异[J].世界华人消化杂志，2008，16（7）：716-720.

[7]姚莉，李春婷，朱方石.慢性乙型肝炎临床证型分类研究[J].中国中医药信息杂志，2009，16（5）：95-96.

[8]玉顺子.叶下珠及其制剂药理作用及临床应用研究进展[J].中国药业，2010，19（7）：87-88.

[9]王美泽.恩替卡韦联合苦参素治疗乙型肝炎肝纤维化临床研究[J].内科，2010，5（1）：24-25.

[10]黄兆胜主编.中药学.北京：人民卫生出版社，2006.