颏部锲形骨段切除矫治方颏
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[摘要]目的：探讨颏部锲形骨段切除治疗方颏的可行性。方法：全身麻醉。口内进路，在左右下牙4到4之间切开唇龈沟粘膜，肌层，骨膜。在中线用小裂钻标记好中线位置，在左右下牙6到6之间截骨，截骨完成后，再于颏部中央截取底边在舌侧的等腰三角形骨块，将颏部骨块内旋，在唇侧表面以微型钛板固定。再将颏部骨块与下颌骨体前方固定。结果：32例就医者伤口均一期愈合，外形均比较满意，长期随访，就医者出院后呼吸睡眠平稳，无一例就医者出现鼾症加重症状。结论：颏部锲形骨段切除是治疗方颏畸形的有效手段。
[关键词]方颏；颏成形
[中图分类号]R782.5[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2007）10-1397-03
Removal of carve bone of midline wedge to correct broad chin deformities
GUO Jun,CHANG Chai-wang,YANG Le,HUANG Jin-hua
(Oral Maxillofac Surg Department Center, Second Clinical Medical College, Yangzhou225000 , JIANG Su, China)
Abstract:ObjectiveTo study the feasibility of removal of carve bone of midline wedge to correct broad chin deformities.MethodsIncision was selected at bottom of vestibular groove to double canine teeth zone. After routine exposure of the symphysis through a full-thickness mucoperiosteal incision in the mandibularanterior vestibule, through intraoral approach, under general anesthesia.Drills in the median line with the small crack marks the good median line position, The horizontal osteotomy is then completed with a saw, and removal of midline wedge of bone from a lingual approach. rotation of the mobile segment to narrow chin. The plate can now be bent medially to achieve the desired transverse dimension of the chin，and the segment stabilized with rigid fixation lateral to the midline plate with screws or plates.Results32 patients gained satisfied contour with wound homogeneous time heals,the patients breathe calmly without obstructive sleep apnea hypopnea syndrome with the long-term revisit.ConclusionRemoval of carve bone of midline wedge is an effective method to correct broad chin deformities.
Key words：broad chin; genioplasty
下面部宽大手术矫正是目前东方人美容整形的热点，对于下颌角肥大，下颌骨体肥厚，下颌骨体外翻目前研究的治疗方法很多[1-2]。但是下面部宽大者往往伴有明显的颏部短小，颏部过方，不够圆润。很多学者曾提出，大部分下颌角肥大就医者，面下1/3过短，切除下颌角会加重面部短小畸形，所以必要时必须辅助颏部成形术，使下巴的外形在审美的角度上更具有魅力[3-4]。故在下颌角手术的同时，必须同期行颏部截骨前移或假体置入。但是在临床上发现，本来就是方颏的就医者，如仅仅行颏部截骨前移，方颏仍然存在，视觉上往往达不到美学的要求。我科自2005年以来对下巴过方即方颏就医者，进行锲形骨段切除同时前移。就医者对术后效果满意。
1一般资料
本组共32例，女性28例，年龄19～42岁；男性4例，年龄20～30岁。合并双侧下颌角肥大者24例，单纯方颏者8例。颏部有后缩畸形者18例，颏部前伸者6例。颏部位置正常仅表现为方颏者8例。均无明显错颌畸形。
2治疗方法
术前拍头颅侧位片及曲面断层片，判断侧面颏部位置是否需要前移或后缩。在描图纸上剪纸拼对，模拟颏部需要前后移动的距离，并记录在就医者病历之中。
经鼻气管内插管，全身麻醉。口内进路，在左右下牙4到4之间切开唇龈沟粘膜，肌层，骨膜。注意刀片斜向下方，在牙槽位置保留足量的肌层组织。骨膜剥离器将颏部骨面暴露，显露两侧颏神经并保护。在中线用小裂钻标记好中线位置，在左右下牙6到6之间截骨，截骨完成后，再于颏部中央截取底边在舌侧的等腰三角形骨块，底边长度根据下颌体部外板的厚度来定，一般为5～7mm。同时将颏部舌侧颏棘附着的肌肉用9号粗丝线8字缝扎。留置长线。将颏部骨块内旋，在唇侧表面以微型钛板固定。再将颏部骨块与下颌骨体前方钢丝反“8”字结扎固定。9号粗丝线在中央的结扎钢丝上上打结固定。如内移颏部骨块与下颌下缘存在台阶，用打磨头磨除突出的下颌下缘边缘，如同时进行下颌骨体外板劈除术，则一般不需要再次打磨。图1～3。
3结果
32例就医者伤口均一期愈合，外形均比较满意，24例就医者术后一个月内有下唇麻木症状，大都在3个月内恢复，有4例就医者下唇麻木持续半年以上，一年以内均恢复正常。长期随访，就医者出院后呼吸睡眠平稳，无一例就医者出现鼾症加重症状。典型病例矫治情况如图4～6。
4讨论
4.1 颏部成形术是正颌外科中较为常用的手术方法，多数报道对于下颌角肥大伴颏部短小者，必须同时行颏部前移成形术。对于颏成形可能引起的外形不良和可能的并发症已有较多的讨论[5-9]。而颏部美容手术大多集中在如何垫衬假体的方法上。本来就是方颏的就医者，尽管短小，如仅仅行颏部截骨前移，方颏仍然存在，视觉上往往达不到美学的要求。有报道提出颏部截骨前移联合假体置入，以改善颏部外形[10]。但对于颏部本身位置正常或者过长者，单纯假体置入，会引起颏部过分前翘。严重影响美观。况且假体置入后还存在不可预测的排异问题。
对于正常的人体，下颌骨体的宽度由后向前逐渐变小，因此，颏部截骨前移，由于前移的骨块本身位于后方，前移后横径必然大于新位置的上部骨段；视觉上使颏部显得宽大，打磨骨面也很难保证两侧对称。先行颏部锲形骨段切除，将两侧下颌缘内收，再前移，可保证前移后，上下骨段衔接良好。
4.2 需要注意的问题
4.2.1 锲形骨段底边宽度的估计：锲形骨段底边宽度是骨断切除后两侧下颌缘内收距离的总和，如果不打算前移颏部，则锲形骨段底边宽度的一半距离是两侧下颌缘必须磨除的外板的厚度，以达到下颌缘平滑的过渡，故手术前必须对下颌缘外板的厚度有一定的把握。如果打算前移颏部，则锲形骨段底边宽度的距离是两侧前移骨移动位置的起端和末端横径的差值，这样就可以避免打磨骨面。在同时行下颌缘外板劈除时，也应把外板劈除的厚度算进去。
4.2.2 颏部舌侧附着肌肉的处理：为避免原来附着肌肉的附着点丧失，而造成后期口底肌群的变化，舌根后坠。必须在剥离肌肉之前，将肌肉止点行8字缝合，结扎，并将缝线悬吊于骨块固定的钛板上。
4.2.3 颏部软组织的剥离范围：在实行颏成形术时对颏部的显露范围和颏部的血运来源存在争议，Bell[11]主张限制颏下缘的剥离，尽量留有较宽的软组织蒂，避免剥离下缘骨膜，以保证有足够的软组织附着；Wolfe[12]则主张需要较宽的骨膜剥离以显露颏部，下颌骨的侧缘和下缘。另一些作者认为颏部可作为游离的骨块而移动，提倡充分剥离技术。介于本手术方案是将颏部中间离断再固定，况且失去了颏部舌侧中央部分肌肉的血供。故采用尽量不剥离颏下缘的方法，以保证骨块的血供。
4.3 笔者认为：颏部锲形骨段切除是治疗方颏畸形的有效手段，但术前必须对锲形骨段的切除量有较好的估测。术中必须注意舌侧骨板附着肌肉再悬吊处理，虽然本组就医者没有一例发生后期舌后坠的的症状，但仍应引起注意，并注意长期随访。保证骨段的正常血供也是保证将来颏部外形稳定的前提之一，因此不提倡广泛的骨膜分离。
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[收稿日期]2007-07-11[修回日期]2007-10-10