曼月乐治疗子宫腺肌病的临床观察
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【摘要】 目的：探讨左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS，商品名：曼月乐）在治疗子宫腺肌病中的临床疗效及安全性。方法：将笔者所在医院妇科就诊有治疗意愿的子宫腺肌病伴中度或重度痛经及月经过多的患者48例，放置曼月乐进行治疗，观察曼月乐治疗前、治疗后3个月、6个月、12个月的痛经程度、月经量、血红蛋白、血清CA125水平、子宫体积变化、子宫内膜厚度变化等情况。结果：曼月乐治疗后3个月患者痛经明显缓解，月经量明显减少，子宫内膜厚度变薄，与放置前相比较，差异均有统计学意义（P
【关键词】 曼月乐； 子宫腺肌病； 临床观察
子宫腺肌病（adenomyosis）指子宫内膜腺体和间质存在于子宫肌层中，伴随周围肌层细胞的代偿性肥大和增生[1]。子宫腺肌病是妇科常见病，近年来发病率呈上升趋势，其临床表现为进行性痛经、月经过多等。目前常规治疗方法有药物治疗、子宫腺肌瘤剔除术及子宫切除手术等。药物保守治疗，如达那唑、孕三烯酮、促性腺激素释放激素激动剂等，药物用量大，不良反应也大，停药后易复发。子宫切除术，则创伤大，不可逆转，不适合年轻患者和希望保留生育功能的患者。笔者所在医院采用曼月乐治疗子宫腺肌病，取得较好的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010年1月-2011年10月到笔者所在医院妇科就诊有治疗意愿的子宫腺肌病伴中度或重度痛经及月经过多的患者48例，年龄30～48岁，平均36.5岁，均为经产妇，暂无生育要求，要求保守治疗。妇科检查：均有子宫增大，多为均匀性，质地较硬，但子宫体积一般不超过12孕周，宫腔深度小于11 cm；B超检查：子宫明显增大，子宫肌层增厚，子宫肌壁回声不均。血液检查：血清CA125不同程度的升高，10例患者血红蛋白小于85 g/L。
1.2 方法 （1）放置前准备，常规妇科及B超检查确定子宫的大小及位置，经检查无放置宫内节育器的禁忌证。（2）向患者说明放置后可能出现的情况，如有激素避孕常见副反应，随使用时间延长，不良反应会逐渐减轻至消失，提前告知使用者，可避免不必要的惊慌，患者知情选择，可提高临床疗效及满意度，有效地减少医患矛盾。（3）患者知情同意后选择在月经周期第3～7天放置曼月乐，由专人放置，置宫内节育器时，确定宫腔深度，宫腔深度小于11 cm，严格按照操作指南放置并在B超监测确定其位置，执行登记手续。
1.3 随访 放置宫内节育器之前及放置后3个月、6个月、12个月各随访1次，之后每年随访1次，由专人记录患者的痛经评分，月经量评分及其他症状，同时，常规妇科检查和B超检查了解子宫大小、子宫内膜的厚度及子宫各径线长度（为计算子宫体积用），检测血红蛋白（g/L）及血清CA125水平等。
1.4 疗效判断指标 （1）痛经评估采用口述判断评分[2]。0分（无痛）：无疼痛；1分（轻度）：疼痛可忍受，正常生活不受影响；2分（中度）：疼痛可忍受，但要求使用止痛药；3分（重度）：疼痛难以忍受，必须使用止痛药，睡眠、生活均受严重影响。（2）月经量判断。告知患者使用同一品牌及型号的卫生巾，按照同一标准更换，按使用卫生巾的数量计算月经量（ml）。（3）贫血患者于放置前、放置后3个月、6个月、12个月监测血红蛋白水平，同时检测血清CA125水平。（4）彩色B超测量子宫体积及肌层厚度，测得子宫的长、横、前后径三径乘积计算子宫体积（cm3）。
1.5 统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件包进行统计学处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P
2 结果
2.1 临床症状及相关指标改善情况 （1）痛经程度变化：48例子宫腺肌病患者随访12个月，放置曼月乐后疼痛程度较放置前明显降低，差异有统计学意义（P
2.2 不良反应 曼月乐放置后的不良反应主要表现有4例阴道点滴出血、3例闭经、1例胀痛、1例环脱落。
3 讨论
子宫腺肌病是妇科常见病，好发于30～50岁育龄妇女，是由子宫腺体内膜侵入子宫肌层，亦称子宫内膜异位症。导致子宫腺肌病的主要原因是与多次妊娠人工流产和分娩时子宫壁的创伤和慢性子宫内膜炎有关。此外，高雌激素的刺激也可促使子宫内膜过度生长，侵入子宫肌层而引起子宫腺肌病发生。临床表现为进行性痛经、月经量增多、经期延长、子宫增大等特点，少数患者可有月经前后点滴出血或不规则出血，这可能是由于子宫体积增大，子宫腔内膜面积增加，子宫肌壁间异位子宫内膜影响子宫肌纤维收缩所致；亦可引起痛经，这可能是异位的子宫内膜在子宫肌层内弥漫性或局限性生长，刺激周围平滑肌及纤维结缔组织增生，干扰了子宫的正常收缩。特别是在经前或经期、充血、水肿或出血致使子宫较平时增大，由于局部压力增高的刺激，四周肌肉发生痉挛性收缩而引起痛经。
曼月乐是局部释放孕激素的宫内节育器，是一个小巧、柔韧的白色T型塑料支架的宫内节育器，其纵臂内含有52 mg左炔诺孕酮，放入宫腔后每天可稳定释放20 μg左炔诺孕酮，仅有10%释放入血，使宫腔局部浓度明显高于血浆中浓度[3]。子宫内膜局部高浓度的左炔诺孕酮能够抑制雌激素受体在子宫内膜的合成，使子宫内膜对血循环中的雌二醇失去敏感性，从而发挥较强的内膜增生拮抗作用，使子宫内膜持续较薄，显著减少月经量[4]。宫腔内局部高浓度的左炔诺孕酮在抑制在位内膜生长的同时亦抑制异位内膜的生长和发展，降低子宫平滑肌的兴奋性及对缩宫素的敏感性，从而抑制子宫收缩，改善痛经症状[5-6]。曼月乐还可以通过药物的局部释放，直接作用于子宫腺肌病病灶，使异位病灶萎缩及活性减弱，从而使疼痛减轻[7-8]。本研究结果表明，曼月乐放入宫腔后，子宫腺肌病及月经过多的患者，能有效地减轻痛经症状、减少月经量、缩短经期时间。曼月乐放置12个月后，血清CA125亦能降至正常水平，子宫体积有缩小趋势。说明放置曼月乐治疗子宫腺肌病切实可行，有临床使用价值。
曼月乐不良反应主要表现有阴道点滴出血及不规则出血、月经量明显减少甚至闭经等，少数可有胀痛，痤疮，情绪变化，体重变化等。本组研究中，有4例阴道点滴出血、3例闭经、1例胀痛、1例环脱落，其他未见不良反应。出现不良反应原因：（1）患者自身因素或环境等刺激内膜引起无菌性炎症，内膜局部雌孕激素水平不协调造成的突破性出血[9-10]。（2）曼月乐每天释放的小剂量左炔诺孕酮导致的子宫局部高浓度孕酮抑制了子宫内膜增殖，出现月经量减少或闭经。闭经不是绝经的征象，是减少出血，避免铁的负平衡，取出宫内节育器后月经即可恢复。（3）LNG为19-去甲基睾酮类的衍生物，尽管血液浓度甚低，对不同个体而言，仍存在与雄激素或孕激素相关的主诉，如胀痛，痤疮，情绪改变等[11]。
综上所述，曼月乐治疗子宫腺肌病是一种安全有效的治疗方法，既能保留生育功能、又能有效控制症状，有效地减少月经量，减轻痛经，能迅速改善因月经过多导致的贫血，在一定程度上缩小子宫体积，对血清CA125亦能降至正常水平，不良反应轻微，值得临床推广。
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（收稿日期：2013-04-09） （本文编辑：郎威）