鼻内镜下激光治疗变态反应性鼻炎52例疗效观察

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摘 要 目的：观察鼻内镜下应用激光治疗变应性鼻炎临床疗效。方法：对52例变态反应性鼻炎患者在鼻内镜下采用脉冲-激光治疗仪气化筛前神经分布在中、下鼻甲前端、鼻丘和鼻中隔黏膜前上方鼻阈。结果：随访1年以上观察治疗前后症状，局部检查收到满意效果，总有效率92%。结论：鼻内镜下由于能通过高清晰的摄像显示系统在显示屏上同步放大术野，使视野清晰、光源近距离照射术野，脉冲-激光，只需操作离组织0.3cm以上就能正常烧灼气化黏膜，不会造成正常织织的损伤，不会造成“穿透性”深层组织的损伤，避免术后粘连，不会引起鼻中隔穿孔，术后无需填塞，减轻患者痛苦。

关键词 激光 变应性鼻炎 鼻内镜 筛前神经

变应性鼻炎（AR）是IgE介导的Ⅰ型变态反应性疾病，近年来有较大幅度上升趋势，是鼻科常见病和多发病，给患者工作学习带来了不变和痛苦，2002年1月～2011年1月行鼻内镜下激光治疗患者52例，取得了满意效果，报告如下。

资料与方法

2002年1月～2011年1月收治变态反应性鼻炎患者52例，男34例，女18例；年龄13～60岁，平均32.3岁；病程1～10年，全部患者表现不同程度打喷嚏、持续性或间歇性鼻塞、流清水涕、鼻痒症状。鼻腔查：鼻黏膜苍白水肿，中鼻道有清水样分泌物，鼻分泌物涂片检查：嗜酸性粒细胞明显增多等症状。32例下鼻甲代偿性肥大，呈苍白色，10例中鼻甲息肉样变，9例鼻腔中鼻道有息肉。辅助检查：鼻窦CT扫描，12例上颌窦黏膜增厚。

治疗方法：取仰卧位，常规消毒铺无菌孔巾在鼻内镜下用1%的地卡因、肾上腺素棉片行双鼻腔黏膜表面麻醉15分钟，完善表麻后，用1%的利多卡因行鼻丘、鼻中隔、中鼻甲、下鼻甲前端行局部浸润麻醉，在YAG脉冲-激光治疗仪采用波长1.064，光纤输出功率25W，在鼻内镜的观察下，对中、下鼻甲肥大的先行中、下甲激光手术，中鼻道息肉的在根蒂部用激光切除，使术腔扩大宽敞，对鼻塞、打喷嚏重的将激光光纤导入，主要先行下鼻甲、中鼻甲前端的气化凝固发白，然后将光纤导入鼻中隔前上方近鼻阈处点状气化此处黏膜发白，然后行鼻丘部0.5cm范围气化、鼻中隔与下鼻甲前端对应黏膜进行网状划4道黏膜凝固发白，在对侧的鼻中隔气化网状划条要与对应侧错开，防止中隔穿孔，手术中无痛、无出血、无需填塞，术后口服抗生素1周，强地松片30mg晨服日1次3天，给雷诺考特鼻喷剂2次/日喷入，减轻鼻腔水肿，禁止用力擤鼻和剧烈活动，72小时检查鼻腔给予干痂清除，改善鼻腔通气。

结 果

本组52例患者，术后表现喷嚏、鼻塞、流清水涕、鼻痒明显缓解。术后随访3～5天鼻腔分泌物多，鼻塞加重，之后逐渐减轻，10天后鼻腔内分泌物、干痂基本脱落，2周创面基本愈合，术区黏膜呈淡红色，1个月后变态反应性鼻炎症状基本消除，效果较好。随访1～2年显效42例，有效10例，见有少量清水涕，喷嚏次数减少，术后鼻腔无粘连、干燥、嗅觉减退等并发症。手术后1年，复发2例，4年8例。

讨 论

变应性鼻炎是特应性个体接触致病源后由IgE介导的由多种细胞因子参与的鼻黏膜慢性炎症性疾病。是耳鼻喉科的常见病、多发病之一，它会引起许多并发症，是慢性鼻窦炎、鼻息肉发生、发展的重要因素之一。近年来随着城市的气温、空调、家庭的环境、室内装修材料中苯、甲醛超标等有害物质的吸入，引起肥大细胞、嗜酸细胞增生炎细胞浸润，使此病达到上升的趋势。

最主要临床特征是高反应性，刺激鼻腔产生较大的反应，副交感神经活动增加，当变应原刺激机体产生的特异性Ige抗体结合在浅层和表面的肥大细胞，嗜碱性粒细胞的细胞膜上，使之黏膜处于致病状态。当变应原再次吸入鼻腔时，变应原即与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的发生结IgE合而激发细胞膜一系列反应。由于介质释放，使鼻黏膜血管和腺体神经末梢上的受体引起鼻黏膜明显的组织反应，表现阻力血管收缩（鼻黏膜苍白），或容量血管扩张（鼻黏膜呈浅蓝色、鼻塞），毛细血管通透性增高（黏膜水肿）。副交感神经活性增高，腺体增生和分泌旺盛（鼻涕增多），感觉神经敏感性增强（喷嚏连续性发作）。按变态反应性鼻炎的免疫学特征来看是：鼻腔黏膜下活化的Th淋巴细胞、肥大细胞、嗜酸性粒细胞数量增多，使血浆特异性IgE水平升高。变态反应性鼻炎患者鼻黏膜局部Th2淋巴细胞扩增，并释放其特征性细胞因子此类炎性因子促使变态反应类胰蛋白酶的增多，上调细胞黏附分子在黏膜面上的表达。

临床采用YAG脉冲-激光，主要就是切断部分筛前神经，筛前神经是鼻腔含交感和副交感神经的混和神经，筛前神经是鼻腔的主要副交感神经，副交感神经兴奋降低，鼻腔喷嚏反射弧传入经络破坏，Ⅰ型变态反应不能发生，过敏性鼻炎而不能发生。

筛前神经主要分布在前组筛窦和鼻腔前部（鼻丘、鼻中隔前上部、中下鼻甲前端），而鼻中隔、鼻腔前部是浆液腺高密度区和最敏感的部位，两者与鼻腔分泌、喷嚏反应密切有关，用激光能使鼻黏膜感受器与中枢神经系统的联系给予封闭、阻断神经反射防止空气物理因素不良刺激敏感性减轻，血管扩张腺体分泌改善症状。

鼻丘也是变应性鼻炎发作敏感区之一，破坏可降低鼻腔过敏性反应，下鼻甲黏膜存在丰富的胆碱能神经节细胞，胆碱能神经兴奋增强了血管的扩张，增加了腺体的分泌，激光气化凝固主要损伤下鼻甲黏膜神经末梢（包括副交感神经和交感神经）血管和腺体降低鼻腔黏膜对外界刺激的反应性。下鼻甲前端基底膜部Sp和VIP的释放，神经肽（SP）它能使神经的兴奋性异常增高，大量释放引起过敏性鼻炎的病理基础，激光可破坏SP的分解、灭活、减少鼻部SP水平用一定作用。

采用了鼻内镜下用脉冲-激光疗法行变态反应性鼻炎黏膜气化凝固。在鼻内镜下由于能通过高清晰的摄像显示系统在显示屏上同步放大术野，使视野清晰、光源近距离照射术野，脉冲-激光，只需操作离组织0.3cm以上就能正常烧灼气化黏膜，不会造成正常织织的损伤，不会造成“穿透性”深层组织的损伤，避免术后粘连，不会引起鼻中隔穿孔，术后无需填塞，减轻患者痛苦。

参考文献

1 肖伯奎，邓玉琴.134例变应性鼻炎患者敏筛试验检测结果分析.2008，22（5）3：8-146.

2 胡赟赟，王士礼，等.变应性因素对慢性鼻-鼻窦影响的研究.2008，22（2）：38-146.

3 田长敏，孔勇刚.慢性鼻-鼻窦炎的病理生理机制，2008，22（2）：38-146.