手术治疗妊娠合并不完全肠梗阻及巨大神经源性膀胱1例
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1临床资料
患者刘某，女，32岁，停经7w，因无意间发现下腹部增大3个月，考虑为绝经期，未在意，近5d肿物迅速增大，伴腹部疼痛1d于2013年06月10日急诊入院。本病例特点：①中年女性，病程较短，起病急。②该患3个月前无明显诱因发现下腹部增大，未在意，未治疗。5d前无明显诱因发现腹部肿物，并伴有肿物迅速增大，就诊于当地医院给予对症治疗，未见明显好转，1d前患者出现腹部疼痛，以间断性钝痛为主，无明显放射痛。患者及家属为求进一步治疗来我院，急诊以"腹部肿物"收入院。病程中患者可自行排尿，尿频，尿量少。③既往：2003年及2011年2次剖宫产病史。无其他特殊病史。④查体：腹部膨隆，下腹部可见一长约15cm横行陈旧性手术瘢痕，下腹及可触及明显肿物，大小约15×15cm，质韧，活动度差。轻微压痛，无反跳痛及肌紧张。未见胃肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张及瘢痕。腹壁柔软，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛，肠鸣音4次/min。直肠指检：未触及明显肿物。血HCG阳性，尿常规及其他血液学检查未见明显异常。与患者充分沟通后行腹部CT检查，结果回报： 腹腔及盆腔见类圆形囊性低密度影，大小约17.9cm×16.7cm，边缘清晰，密度均匀，CT值约16.7Hu，病灶与子宫分界欠清晰。子宫体积增大，直径约10.6cm×9.5cm，子宫壁增厚，其内见混杂密度影。诊断提示： 腹腔及盆腔囊性占位性病变，详见上述。子宫改变，请结合临床（具体见图1、图2）。于2013年06月11日行剖腹探查术，术前10min导尿，引出尿液约200ml，腹部肿物未明显缩小，术中探查见：腹腔内粘连较重，尤以下腹明显（既往有2次剖腹产史，已造成小肠不完全性肠梗阻，肠管明显扩张），适当分离粘连后，见腹腔内巨大肿物，但外被盆低腹膜，疑似膀胱，辅助腹内挤压，经尿管排出500ml尿液，膀胱完全无收缩能力，驰瘫于腹内。进一步分离粘连后解除小肠梗阻，请泌尿外科台上会诊，分离粘连，解除小肠不完全性肠梗阻，辅助膀胱排空尿液。膀胱长期（2～3个月）不能正常排尿，术中诊断：神经源性膀胱。原因：①盆腔二次手术粘连造成排尿受阻。②孕18w子宫压迫加重排尿不畅。③孕酮对平滑肌的松弛作用。泌尿外科处理是保留尿管，充分排空膀胱2～4w，之后再行诊治，部分患者可以康复，严重者需膀胱造瘘。产科会诊意见待术后初步恢复转产科进行胚胎处理，视情况行药流或引产，至此明确术中诊断：不完全肠梗阻，尿潴留，神经源性膀胱。
该患者于2013年06月21日在产科行彩超引导下钳刮术。
该患者于2013年07月01日拔除尿管，排尿正常，行残余尿检查，未见明显异常。
2讨论
盆腔粘连是剖宫产术后常见的并发症。盆腔粘连，使盆腔正常解剖关系改变， 增加再次手术的肠管损伤风险，同时，也是盆腔疼痛的原因之一，可导致不孕症的发生，对妇女健康危害很大。盆腔粘连与多种因素密切相关，包括腹膜缝合与否，子宫切口撕裂，盆腔炎症，剖宫产术后感染等[1]，因此在剖宫产手术中应用纱布保护好肠管， 操作轻柔， 尽量减少羊水及血液进入腹腔内， 关闭腹腔前要予以擦净。术后要预防感染， 鼓励早期离床活动、进食， 促进肠蠕动， 减少肠粘连肠梗阻的发生[2]。
神经源性膀胱是由于控制排尿功能的周围神经和中枢神经系统受损害而引起的储尿、排尿功能障碍。它直接影响患者的生活质量，由此引起的泌尿系统并发症是导致患者死亡的主要原因，给患者家庭及社会造成了重大的负担。原因很多，外科方面主要是：中枢神经手术或广泛盆腔手术（如子宫癌根治术、盆腔淋巴结清除术等）[3]。主要临床表现：逼尿肌反射亢进型的表现：尿频、尿急、尿失禁等，易出现膀胱病变，如泌尿系感染、结石等；逼尿肌无反射型的表现：残余尿量增多，小便费力，反射性排尿，尿潴留，易导致肾积水、尿毒症等严重并发症，危及患者生命。同时有原发病的一系列表现。治疗方法外科方面常见手术方式种类很多，如膀胱扩大术、经皮微创膀胱造瘘术等。神经源膀胱的导尿治疗是一常规方法[4]。间歇导尿对于许多神经源患者的治疗来说是仍主流方法，同时进行膀胱盆底肌训练。
总之，腹部术后粘连不仅可以造成肠梗阻，也可以粘连产生神经源性膀胱，开腹手术仍是解决腹部手术术后粘连不可或缺的手段。
参考文献：
[1]靳军，彩霞，王茜.剖宫产术后盆腔粘连相关因素分析[J].江创伤外科，2011，16（03）：335-336.
[2]金兰.剖宫产术后粘连致绞窄性肠梗阻误诊1 例[J].实用妇产科杂志，2009，25（04）：249.
[3]白智华.神经源性膀胱的诊治进展[J].临床荟萃，2013，28（01）：106-108.
[4]廖利民.神经源性膀胱的治疗现状和进展[J].中国康复医学，2011，26（03）：201-205.