维持性血液透析患者低血压的预防及护理
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关键词 血液透析 低血压 预防 护理
血液透析中的的低血压是指透析中平均动脉压比透析前下降30mmHg以上，或收缩压降至90mmHg以下，它是血液透析患者常见的并发症之一，发生率25%～50%［1］。严重影响患者的生活质量。因此如何预防、尽早发现和及时处理血液透析中的低血压对维持血液透析治疗、提高血液透析质量具有重要意义。
资料与方法
本组患者12例，男8例，女4例，年龄48～77岁，平均63.5岁。原发病：高血压肾病5例，糖尿病肾病6例，多囊肾1例。
方法：采用AK-95S血液透析机，1.6m2金宝血仿膜透析器，容量控制型超滤，碳酸氢盐透析液，采用动静脉内瘘或深静脉置管作为血管通路，每周透析2～3次，每次透析时间4小时，血流量200～250ml/分，透析液流速500ml/分，透析液温度36.5～37℃，透析液钠离子浓度140mmol/L，均为规律血液透析患者。
预 防
序贯透析法：对于透析间期体重增长≥3kg，透析中血压不稳定或心功能差的患者，在前1小时行单纯超滤，快速除去血液中的水分，使血浆渗透压得以维持，同时使组织间液中的水分向血浆中移动，使血浆再充盈而维持血压，而后4小时透析过程中每小时的超滤率降低时患者血压相对稳定［2］。
可调钠透析法：可将钠浓度根据需要调高或调低。对透析过程中容易低血压的患者，在4小时的透析过程中，可采用第1小时按常规透析，第2小时调高钠150mmol/L(防止低血压及肌肉痉挛的发生)，3小时后将透析液钠浓度调至正常140mmol/L(防止口渴)。对在透析结束前或在透析的下半阶段出现低血压的患者，可设置递增性钠曲线，透析开始阶段透析液钠离子浓度135mmol/L至透析结束前150mmol/L，钠曲线反映了个体化的血液透析治疗方案，有利于透析过程中的血压稳定。
低温透析法：透析时将透析液温度调至35.5℃，低温透析可防止血管扩张，外周血管阻力增加，低温透析可引起冷反应，增加儿茶酚胺分泌，血管外周阻力增加，从而升高血压［3］。
应急处理
透析患者在发生低血压时大多都有明显的先兆症状，如头晕、出冷汗、视物模糊、恶心等，护士要密切观察，不放过任何一点细节。如发现患者有低血压先兆症状，应先通知医生，测量血压，如血压下降可根据医嘱补盐水，一般补100～200ml即可缓解，如未出现血压下降，仅有肌肉痉挛，可减慢血流量，提高透析液钠浓度，减少超滤量或根据医嘱使用高渗药物，同时安慰患者以消除其紧张心理。患者下机后应平卧15～30分钟后再起床，起床时动作宜缓慢，不宜过快。
护 理
准确评估透析患者的干体重：医护人员应用客观的方法准确评估计算患者干体重和脱水量，要根据患者的水肿情况、营养状况不断加以调整，每次透析前后必须用同样的磅秤、穿同样分量的衣服称重，防止过快过量脱水而发生低血压，超滤后的体重避免低于干体重。
上机前的护理：了解患者各方面的情况，有无出血，体重增长情况，血路管、透析器有无破损、裂缝，以免因破损在透析中引起失血导致低血压。对于过敏体质患者，在透析前将新的透析管和透析器用0.9%生理盐水2000～2500ml充分预冲洗，防止生物相容性对血压的影响，使用生物相容性好的透析膜。控制血流量，透析开始时，血流速度要从慢(50ml/分)逐渐增快，约15分钟左右，才能使血流量达到200ml/分以上，以避免因体外循环引起体内的循环血量突然减少而发生低血压。初次透析对体外循环不适应的患者，可以在透析前不丢弃预冲液，对危重患者可以使用预冲血。
严密观察病情：密切监测血压的变化，一般1小时测量1次，对血压不稳定的患者15～30分钟测量1次，以便及时发现低血压的变化并得到及时处理，对有低血压先兆症状的患者要密切监护，防止低血压的发生。
合理使用降压药：容量依赖型高血压透析过程中血压会下降，透析前可减少或停服降压药，必须服用者应加强血压监测，警惕低血压发生［4］。根据平常血压情况和透析中血压波动规律，调整降压药的服用时间和剂量，若患者透析前服用降压药，透析过程中常出现低血压，将降压药调至透析后服用，或减少剂量，可以减少低血压的发生。有严重高血压者，服用小剂量，作用温和的降压药。
对于出血或有出血倾向的患者，在不造成透析器凝血的情况下减少肝素用量或使用低分子肝素或使用无肝素透析，以防止失血过多导致低血压。透析前血压偏低的患者，透析引血时少放或不放预冲液，引血速度50～80ml/分，避免因短时间的血容量变化引起低血压。
严重贫血的患者对血液透析的耐受性更差，透析间期应鼓励患者增加蛋白质、氨基酸、维生素的摄入，以改善营养，可使用促红细胞生成素纠正贫血。
避免透析后期进食：对经常低血压的患者应在透析前或透析开始的1～2小时内进食，避免3小时后进食，因为透析过程中进食时内脏血流量增加，使有效循环血容量减少，而透析后期进食在充分超滤后使有效循环血容量进一步减少而导致低血压，避免进食过饱。
健康宣教：宣传透析相关知识，提高患者执行医嘱的依从性，积极配合治疗。正确指导患者控制水分或含水量高的食物摄入，体重增加不超过1kg/日，两次透析间期体重增长不宜超过原体重的4%，饮水量以前1天尿量再加500ml，使其懂得透析间期控制体重增加的重要性。
心理护理：由于尿毒症的特殊性，许多患者由于经济、家庭、工作、社会等的因素而导致焦虑，造成情绪上的波动。低血压经常发作而提前结束治疗的患者因透析不充分而引起一些严重的并发症，而多次出现低血压症状的患者更易对血液透析产生恐惧心理，他们往往会惊慌失措，使透析无法进行［5］。对患者进行心理疏导，取得患者信任，缓解患者紧张、焦虑、恐惧或失望的心理。熟悉每位患者的特点制定不同的健康教育计划，透析方案，教育患者懂得控制透析期间体重增加的重要性，并创造安静、舒适的就医环境，使其情绪稳定，保持心态平静［6］。
根据患者的个体差异，透析中发生低血压的影响因素不同，可针对性的选用可调钠透析法、序贯透析法、低温透析法、限制进食。同时对透析患者进行健康教育，每天监测体重，指导患者合理饮食，改善营养状况，根据患者的营养状况随时调整干体重。加强透析过程中密切监护，选用透析生物膜相容性好的透析器，以减少透析中低血压的发生。参考文献
1 林惠凤.实用血液净化护理［M］.上海:上海科学技术出版社,2005:52.
2 高旭红,张利国.序贯透析在血液透析相关性低血压中应用及护理［J］.护士进修杂志,2004,19(6):550.
3 李育英,刘红梅.低温可调钠透析预防透析中低血压疗效的观察［J］.护士进修杂志,2007,22(2):182-183.
4 程晓媚,徐翠红,周美珍.血液透析相关性低血压的原因及护理对策［J］.心脑血管病防治,2005,5(4):63-64.
5 武敏,黄蔷薇,温利平.低温联合可调钠透析预防血液透析中低血压的护理［J］.现代中西医结合杂志,2007,16(34):5185-5186.
6 王霞,彭娥元.血液透析患者心理状况分析及心理护理措施［J］.中国误诊学杂志,2006,6:1553.