PPH术中采用常规缝扎动脉搏动部位防止术后早期出血的临床意义

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[摘要] 目的：探讨痔上黏膜环形切除钉合术（pph）术中采用常规缝扎动脉搏动部位防止术后早期出血的临床意义。方法：对2006年2月～2008年10月我院收治的235例既往未曾行痔疮手术的Ⅲ、Ⅳ度内痔及反复出血的Ⅱ度内痔行PPH术，随机对其中126例患者术中常规缝扎动脉搏动部位，而未行上述操作的109例患者作为对照组，对比两者出现早期出血并发症的情况。结果：治疗组无一例出现术后早期排便滴血或因出血量大而再次手术止血，而对照组则有10例术后早期仍有排便滴血，3例因出血量大而再次手术止血。结论：PPH术中采用常规缝扎动脉搏动部位可以有效防止术后早期出血。

[关键词] PPH术；痔疮；术后并发症；治疗效果

[中图分类号] R657.18[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2009）03（a）-028-02

Clinical significance of suturing the artery conventionally in PPH to prevent post-operative hemorrhage

XU Huan-ling, XU Wan-li, ZHAO Jing-lin

(Department of General Surgery, the Central Hospital of Jiangmen, Guangdong Province, Jiangmen529000, China)

[Abstract] Objective: To investigate the clinical significance of suturing theartery conventionally in PPH to prevent post-operative hemorrhage. Methods: 235 patients with Ⅲ and Ⅳ hemorrhoids and Ⅱ frequent-bleeding hemorrhoids underwent PPH from February 2006 to October 2008. The 126 patients underwent suturing the artery conventionally were compared with the other 109 patients underwent PPH without suturing the artery conventionally. The patients were selected randomly. Post-operative bleeding of cure group was compared with that of the other group. Results: No staxis or sever bleeding happened of patients in cure group. In control group, 10 patients got staxis bleeding and another 3 patients even got severe bleeding followed by the second operation. Conclusion: Suturing the artery conventionally in PPH is proved to be efficient to prevent post-operative hemorrhage.

[Key words] Procedure for prolapse and hemorrhoids (PPH); Hemorrhoids; Post-operative complications; Therapeutical effect

痔是常见的外科疾病，近代观点基本支持内痔形成的“肛垫下移学说”[1]，并基于此理论提出了治疗内痔的痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）。2000年7月，姚礼庆教授首次将PPH术引入我国[2]，因其手术时间短、手术痛苦小、住院时间短和术后恢复快[3]而得到迅速推广。我院从2002年开始开展PPH术，自2005年修订了《痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）暂行规范》[4]（简称《规范》），我院便按照修订《规范》进行PPH术。无论是在规范手术前后，均出现术后早期出血的并发症，当然，在手术熟练及规范手术后该并发症已大大减少。部分病例因出血量大而需再次手术止血，对患者造成一定的心理压力和经济损失。2006年2月～2008年10月我院所行收治的235例Ⅲ、Ⅳ度内痔及反复出血的Ⅱ度内痔患者随机分组，其中126例术中采用常规缝扎动脉搏动部位的为治疗组，109例未行上述操作的作为对照组，作一回顾性分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

235例内痔患者，按照Ⅲ度、Ⅳ度及反复出血的Ⅱ度内痔分类随机分为治疗组及对照组。治疗组126例中，男性75例，女性51例，年龄21～60岁，平均36岁。其中，Ⅲ度68例，Ⅳ度39例，反复出血的Ⅱ度内痔19例。对照组109例中，男性61例，女性48例，年龄20～61岁，平均35岁。其中，Ⅲ度60例，Ⅳ度33例，反复出血的Ⅱ度内痔16例。

1.2 手术方法

均采用痔上黏膜环状切除吻合器（康迪医用吻合器有限公司KYGZ 33.5）。对照组：手术基本按照修订《规范》进行，术前常规检测血常规、凝血功能、肝肾功能及胸片、心电图等，术前晚及术晨清洁灌肠，采用低位椎管内麻醉，取截石位，取圆形肛管扩张器扩肛，皮钳牵拉肛管外皮肤，在扩肛器引导下置入透明肛镜并固定，取出圆形肛管扩张器，充分暴露痔上黏膜，置入肛镜缝扎器，在齿线上4 cm作荷包缝合，取7号丝线，予液体石蜡，在痔核最大处开始进针[5]，荷包缝线尽量全部潜行在黏膜下层并保持在同一水平，同时缝针尽量自出针点原位进针，一般缝6～7针，在初始进针对侧缝一针吊线，旋开圆形吻合器至最大位置，将针砧头置入并使之置入荷包上，将荷包线收紧、打结，用带线器将荷包尾线从吻合器一侧孔拉出，而吊线则从对侧孔拉出，适度拉紧两线，同时旋紧吻合器，将圆形吻合器送入，女性患者注意防止损伤阴道后壁，击发吻合器，静待30 s，将吻合器旋钮旋开1/2～3/4圈后旋出，检查切除黏膜的完整性，仔细检查吻合口，对活动性出血部位用3-0可吸收缝线做8字缝扎止血。置入止血纱条，取出透明肛镜。次日拔除纱条，局部使用太宁栓。治疗组：手术前段过程基本同对照组，所不同的是，在扩肛后予手指触摸直肠下端荷包缝合水平动脉搏动位置，击发吻合器后检查吻合口时无论该处是否有活动性出血均用3-0可吸收缝线做8字缝扎，以后处理仍同对照组。

1.3 统计学方法

采用SPSS 10.0软件进行数据处理，计数资料分析采用?字2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组患者术后早期出血情况临床观察对比见表1。

表1 两组患者术后早期出血情况比较（例）

比较两组中不同程度的出血情况得各组均P＜0.05，结果显示，治疗组出现术后早期出血的并发症风险较对照组低，尤其是前者未出现足以再次手术的大量出血，具有统计学意义。

3 讨论

PPH术后早期出血一开始就引起外科医生的注意。虽然有文献报道，PPH与传统手术在术后出血方面无区别[6]，但国外有文献报道，PPH与传统痔疮手术对比优势在于包括术后出血在内的术后早期并发症发生率低，而远期效果基本一致[7]。由此可见，在进行PPH手术时更应注意的是其术后早期并发症的控制。术后出血，特别是术后早期的活动性出血，甚至需要再次麻醉和手术止血，对患者造成一定的心理压力和经济损失，是严重的并发症[4,8]。虽然各家器械公司，特别是跨国公司的吻合器均在不断改良，但术后出血的情况仍不少见，特别是重度痔疮[9]，尤其是在基层医院，使用器械均较为粗糙，增加了术后出血风险。在我院，PPH采用国产器械，手术均基本按照规范进行，对术中检查吻合口的步骤也相当重视，但对照组中仍有3例出现了术后36 h内的大量出血导致再次手术止血，并在此时发现了搏动性出血点，予缝扎止血，这说明即使在击发吻合器后持续加压20～30 s，也有可能出现数小时后切割后被压迫的小动脉重新打开，而治疗组中所有患者均预先做了缝扎，避免了上述情况的出现，同时因包埋了部分吻合口，减少了吻合口创面的渗血情况。当然，8字缝扎的宽度不宜过宽，一般为1～1.2 cm，防止直肠狭窄。另外，在手术过程中，笔者发现，对于Ⅳ度内痔在常规缝扎动脉时适当增加8字的远近距离，即在吻合口远近各1 cm距离缝针，可对脱垂痔形成二次提拉，即时效果非常明显，次日极少有残留未回纳的痔核。因此，PPH术中预防性缝扎动脉搏动部位可以有效防止术后早期出血，可以考虑常规进行，特别是在基层医院可以推广。

[参考文献]

[1]Pernice LM, Bartalucci B, Bencini L, et al. Early and late(ten years) experience with circular stapler hemorrhoidectomy [J]. Dis Colon Rectum,2001,44(6):836.

[2]姚礼庆,唐竞,孙益红,等.经吻合器治疗重度痔的临床价值[J].中国实用外科杂志,2001,21(5):288.

[3]Kaidorr-Person O, Person B, Wexner SD. Hemorrhoidal disease: a com-prehensive review [J]. J Am Coll Surg,2007,204(1):102-117.

[4]中华医学会外科学分会肛肠外科学组.痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)暂行规范(修订)[S].中华胃肠外科杂志,2005,8(4):342,374.

[5]姚礼庆,钟芸诗.吻合器痔固定术的操作要求及术中并发症的预防和处理[J].中国中西医结合外科杂志,2005,11(1):10.

[6]Liao XJ, Meng Q, Yang GG, et al. Efficacy of the procedure for prolapse and hemorrhoids combined with external hemorrhoids excision in the treatment of Ⅲ or Ⅳ mixed hemorrhoids [J]. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi,2008,11(6):525-528.

[7]Tjandra JJ, Chan MK. Systematic review on the procedure for prolapse and hemorrhoids (stapled hemorrhoidopexy) [J]. Dis Colon Rectum,2007,50(6):878-892.

[8]Burch J, Epstein D, Baba-Akbari A, et al. Stapled haemorrhoidectomy (haemorrhoidopexy) for the treatment of haemorrhoids: a systematic review and economic evaluation [J]. Health Technol Assess,2008,12(8):iii-iv,ix-x,1-193.

[9]姚礼庆,钟芸诗,孙益红,等.吻合器痔上黏膜环形切除术治疗重度痔疮的3年疗效评价[J].中华胃肠外科杂志,2004,7(2):121.

(收稿日期:2009-02-06）