早期乳腺癌术中保留肋间臂神经的临床应用

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【中图分类号】R737.9 【文献标识码】B【文章编号】1005-0019(2009)6-0061-02

作者简介:尹卫东(1970.8-),男,主治医师,在职研究生在读。研究方向:肿瘤外科、普外科。

【摘要】目的:探讨乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经的临床价值。方法:我院在2006年3月至2009年3月期间对68例乳腺癌改良根治术患者术中完整保留肋间臂神经42例,切除肋间臂神经26例。术后对72例患者上肢感觉功能进行随访观察。结果:68例患者在随访第1、6、24个月期间局部均未发现复发、转移。保留肋间臂神经42例中术后患侧上臂及腋部皮肤感觉正常41例,上肢出现感觉减退1例;而切除肋间臂神经的26例患者均发生感觉麻木,12例上肢出现烧灼样疼痛,9例上肢出现感觉减退,术后5例出现腋窝无汗。两组患者之间在统计学上有显著性差异(χ2=63.92;P

【关键词】乳腺癌;肋间臂神经;改良根治术

近年来,随着对乳腺癌生物学研究的加深,由于传统乳腺癌改良根治术只强调保留胸背神经及胸长神经,对保留肋间臂神经(intercostobrachial nerve,ICBN)认识不足和重视不够,而常规切除ICBN,容易引起患侧臂腋部皮肤感觉异常,很难满足乳腺癌患者对生活质量要求的提高,故保留肋间臂神经的手术正逐渐被广泛应用。我院在20006年3月至2009年3月期间对68例乳腺癌改良根治术患者施行保留ICBN34例,现分析报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料:2006年3月～2009年3月乳腺癌Ⅰ、Ⅱ期患者68例,全为女性,年龄28～75岁,平均54.3岁,其中40岁以下19例(27.94%),41～60岁32例(47.06%),61～70岁16例(23.53%),71岁以上1例(2.17%)。癌肿分布均为单侧,其中左侧19例(41.30%),右侧27例(1.47%)。

1.2 方法。手术方法:①切口:依肿瘤所在部位和的大小、形态设计。可采用横月牙形、纵梭形切口等,切口应距肿瘤边缘3cm以上。②游离皮瓣:切开皮肤后,游离皮瓣最好采用电刀,不仅使术野干净,也有利于无瘤操作。皮瓣厚度以不保留或保留少许薄层脂肪组织为宜[1],游离的范围同Halsted根治术。③切除乳腺:自下内开始向上外将乳腺连同其深面的胸大肌筋膜一并分离,直至胸大肌外缘下。④清扫胸大肌间淋巴结(Rotter淋巴结):将翻起的乳腺向外拉紧,将胸大、小肌向内牵拉,将胸大肌外缘与乳腺组织分界处纵向切开,显露胸大、小肌间的脂肪及淋巴组织(Rotter淋巴结),将其全部清除。乳腺癌腋淋巴结清扫术中解剖ICBN可有3条途径[2]:a. 经起始部途径:第2胸神经腹支穿出肋间肌的位置恒定于胸小肌后外与第2肋间隙的交界部位,在行胸小肌后解剖或行水平11腋淋巴结清扫术时,较易在该处发现其起始部位置,然后向远端追踪即可;b. 经腋静脉下方途径:改良根治术时常于腋静脉前方切开腋筋膜悬韧带,再于腋静脉下方将脂肪和淋巴组织向下剥离,在显示胸背神经、血管或胸长神经后,以示指向下在剥离的脂肪囊后常可触及横行的琴弦样索状物,即为ICBN;选择薄弱处切开脂肪囊,可暴露之,顺其向近端可找到该神经起始部,而远端可达神经入上臂处;c. 经背阔肌途径:肋间臂神经远端于背阔肌上部前方越过达上臂内侧,因而循背阔肌由下向上有可能找到该神经。其中,经背阔肌途径容易误切ICBN,造成保留该神经失败。虽然ICBN的大小、分支及走向有变化,但其起点位于第二肋间相对恒定,这就给寻找ICBN提供了方便。我们的经验是手术中在胸小肌外缘下方第二肋间处,即可找到与其交叉的ICBN,保留ICBN均按起始部分途径进行解剖、分离,感觉此方法简单易行,解剖顺利,是保留ICBN的首选解剖途径。⑤清扫腋窝淋巴结:将胸小肌向内向上提起,锁骨下血管、腋血管全程暴露,从锁骨下静脉入胸处开始,沿锁骨下静脉下缘解剖,结扎切断所有向下分支。应妥善保护好胸神经外侧支。注意清除腋下各组淋巴结时应保留胸长神经和胸背神经以及肩胛下血管[3]。⑥引流:用蒸馏水及生理盐水冲洗手术创面,于创面和腋下置Y型皮管引流,接负压持续吸引。应用弹力绷带加压包扎。术后5天拔除引流管,检查皮下、腋下有无积液,使皮下及腋下无残腔,保证伤口愈合。术后辅助化疗推荐以下3种方案。CMF方案:环磷酰胺(C )500mg/m2,静注,氨甲喋呤(M)50mg/m2,静注,氟脲嘧啶(F)500mg/m2,静注,以上3种药物均用于第1日、第8天,每28天为一个周期,共6个周期。CAF方案:环磷酰胺(C )500mg/m2,第1日静注,阿霉素(A)30mg/m2,第1日静注,氟脲嘧啶(F)500mg/m2,第1日、第8天日静注,以上3种药物每3周重复1次,共6个周期。TC方案:多西他赛(T)75mg/m2,第1日静注,环磷酰胺(C )600mg/m2,第1日静注,21天为1个周期,共4个周期。术后放疗:Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌术后原发灶在乳腺外象限,腋淋巴结病理检查阴性者,术后不放疗;腋淋巴结阳性时,术后照射内乳区及锁骨上、下区;原发灶在乳腺内侧象限或中央区,腋淋巴结阴性时,术后仅照射内乳区放疗[4],腋淋巴结阳性时,加照锁骨上、下区。Ⅲ期乳腺癌术后,无论腋淋巴结阳性或阴性,一律照射内乳区及锁骨上下区。根据腋淋巴结阳性数的多少及胸壁受累情况,可考虑加或不加胸部照射。放疗宜在术后完成1～2次化疗即4～6周开始。有植皮者可根据情况适当后延。

2 结果

2.1 术后病理结果:按2003年WHO乳腺癌组织学分类及临床意义,68例病例中导管内癌2例(2.94%),小叶原位癌1例(1.47%),导管癌早期浸润4例(5.886%),浸润性导管癌占57例(83.83%),黏液腺癌1例(1.47%),髓样癌2例(2.94%),鳞状细胞癌1例(1.47%)。淋巴结转移情况:68例中45例有淋巴结转移(66.17%),其中Ⅰ期乳腺癌16例中未发现有淋巴结转移,Ⅱ期乳腺癌42例中35例有淋巴结转移(51.47%)。

2.2 术后并发症及生存率:全组患者保留肋间臂神经42例中术后患侧上臂及腋部皮肤感觉正常41例,上肢出现感觉减退1例;而切除肋间臂神经的26例患者均发生感觉麻木,12例上肢出现烧灼样疼痛,9例上肢出现感觉减退,术后5例出现腋窝无汗。两组患者之间在统计学上有显著性差异(χ2=63.92;P

3 讨论

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,在西方国家其发病率和病死率均居女性恶性肿瘤之首,而我国女性乳腺癌的发病率正明显持续上升,并呈年轻化趋势,目前已经跃居女性恶性肿瘤的第二位[5]。

手术切除是目前乳腺癌最主要的治疗手段。Halsted乳腺癌根治术切除胸大、小肌,腋淋巴结及脂肪组织清扫彻底,但由于此手术破坏严重,术后影响上肢功能并严重影响胸部美观,降低患者的生存质量,应用范围已愈来愈小,保留胸大肌的改良根治术在逐渐地取代标准根治术[6,7]。保留胸大、小肌的乳腺癌改良根治术,能达到清除癌灶及区域淋巴结的要求,又能保留胸肌,明显改善患者胸廓外形。但由于术中清扫腋窝淋巴结,特别是清除胸大、小肌之间的淋巴结时,常损伤支配胸大、小肌的神经支,导致术后胸大、小肌不同程度的挛缩、纤维化和短缩,影响上臂运动功能。所以术中应规范操作,注意神经的分布和走行,加以保护。保留ICBN的操作并不复杂,仅需增加手术时间约10min,出血量亦无额外增加,国外有报道该术式对预后基本不产生影响[8]。尤其是伴有血管出血时切忌盲目钳夹,要想到该处有伴行的神经,以避免损伤胸外和胸内侧神经支。乳腺癌改良根治术最常见的术后并发症为皮下积液积血而影响皮肤血供,导致皮缘坏死或切口感染,造成延期愈合。如何预防和避免发生皮下积液,对促进切口一期愈合至关重要。由于该手术创面范围较大,创面渗血、渗液较多,如果引流不畅则导致皮下积液,造成切口延期愈合,增加患者精神痛苦和经济负担。因此,我们在术中要注意尽量避免切口有较大的张力,在缝合切口前要仔细止血,可采用电凝彻底止血。内侧皮瓣创面下和腋下放置引流管或封闭式负压引流并加压包扎5～6天,可有效地减少和避免皮下积液,防止皮缘坏死,促进切口愈合[9]。

乳腺癌是一个综合因素全身性疾病,手术只是切除原发病灶,不能彻底清除微小转移存留在淋巴系统和血液中的癌细胞,加之术中由于创伤、牵拉、挤压等手术操作均可使癌细胞逸出扩散进入淋巴系统和循环中。因此早期化疗和放疗对预防手术后复发和转移具有重要意义。

在乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经在短期内可以明显提高患者术后生活质量,其远期效果有待进一步观察。

参考文献

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[2] 吴诚义,姚棒祥,吴凯南,等.乳腺癌腋清扫术中保留肋间臂神经的方法和意义.外科理论与实践,2001,4:210-212

[3] 郭仁宣.乳腺癌外科学.沈阳:辽宁科学技术出版社,2003:165

[4] 郑勇学,张斌.早期乳腺癌手术术式选择.中国实用外科杂志,2000,20(5):29

[5] 汤钊猷.现代肿瘤学.上海:上海医科大学出版社,1993,644

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[9] 佟金学,董新舒,张岂凡,等.乳腺癌改良根治术术式探讨.中国实用外科杂志,2000,20(5):301-302

作者单位:830002 新疆生产建设兵团医院(乌鲁木齐)1

844000 新疆生产建设兵团农三师师医院(喀什)2