胃食管反流病药物治疗方案和策略

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当胃内容物(包括胃酸、胃蛋白酶)和十二指肠液(包括胆汁、胰液)反流入食管产生症状和(或)并发症时,称为胃食管反流病(GERD)。胃食管反流病在西方国家十分常见,占人群的7%～15%,人群中烧心的发生率为21%～44%,胃食管反流病患者中48%～79%有反流性食管炎。近几年,随着我国人民生活水平的提高,发病率也明显增多,流行病学调查发现,北京地区成年人胃食管反流典型症状(烧心和反酸、反食)的发生率为10.19%,上海地区成年人胃食管反流相关症状发生率为7.76%,据此推测两地区胃食管反流病的患病率为5.77%,反流性食管炎的患病率为1.92%。

胃食管反流病包括内镜阴性的胃食管反流病或非糜烂性反流病(NERD)、反流性食管炎(RE)及Barrett食管(BE)3种形式。其中以非糜烂性反流病为多见,约占胃食管反流病的1/2,其次为反流性食管炎,部分重度反流性食管炎可发展成为Barretts食管,后者为癌前病变。胃灼热、反酸是胃食管反流病的主要症状,明显影响患者生活质量。迄今为止,药物仍是胃食管反流病的主要治疗方法。因此科学合理地选择药物种类和剂量,制定适宜的治疗策略和方案十分重要。目前治疗胃食管反流病的有效药物主要为抑酸剂、胃肠动力药、黏膜保护药物和抗酸剂。抑酸剂通过抑制胃酸分泌,减少食管酸暴露发挥作用;胃肠动力药通过促进食管蠕动,加强酸廓清而发挥治疗作用。临床研究表明,胃食管反流病的药物治疗基础主要是抑酸,抑制胃酸分泌是最主要的治疗措施。

治疗方案及选择

降台阶疗法降台阶疗法又称递减疗法(Step down),即药物种类和剂量逐渐递减的方法。开始治疗首先选用质子泵抑制剂(PPI)和促动力剂治疗,迅速控制症状、治愈食管炎症,症状控制后再减量维持改用PPI/H2受体拮抗剂(H2RA)/促动力剂。这种疗法作用强、起效快,临床控制症状满意率高,而且不增加患者总体治疗费用,是目前大多数学者推崇的方法。此疗法对中重度胃食管反流病患者尤其是内镜检查有反流性食管炎者较为实用。最初可以选用1种PPI标准剂量(如奥美拉唑20 mg、兰索拉唑30 mg、泮妥拉唑40 mg、雷贝拉唑10 mg以及埃索美拉唑20 mg)2次/日,必要时加用促动力药如多潘利酮10 mg 3次/日餐前口服。对于反流性食管炎患者需正规治疗8周,食管炎症愈合后,再逐步减少药物的剂量和种类。症状控制后再减量维持改用H2RA/促动力剂。内镜检查无食管糜烂、溃疡的中重度胃食管反流病患者,亦需在临床症状完全消失数日或数周后,逐步减少PPI用量。一般用原治疗量的半量,如PPI标准剂量由2次/日减为1次/日。数日或数周后再减为上述剂量的1/2,逐步再减为隔日1次或PPI与H2RA交替使用。促动力药也可随症状缓解而逐渐递减。维持治疗的时间依据病情而定。临床经验表明,PPI疗效明显优于H2RA。目前普遍认为,降台阶疗法优于传统的递增治疗方法,能更有效、更经济地控制胃食管反流病症状。

上梯治疗法上梯治疗法又称递增(Step up)治疗方法,病情较轻者,选用上梯治疗。开始选用一般治疗,抗酸药或H2RA/促动力剂单用,必要时合用,如仍无效,则采用PPI治疗,最初可以选用1种PPI标准剂量(如奥美拉唑20 mg、兰索拉唑30 mg、泮妥拉唑 40 mg、雷贝拉唑10 mg以及埃索美拉唑20 mg)1次/日,无效时改为每日早晚各1次,必要时加用促动力药如多潘利酮10 mg,3次/日餐前口服。此疗法对主要适用于轻中度胃食管反流病患者。

维持治疗法胃食管反流病具有慢性复发倾向,据西方国家报道停药后半年复发率高达70%～80%,长期治疗是由于疾病的自然史所决定的。为减少症状复发,防止食管炎反复复发引起的并发症,需考虑给予维持治疗,停药后很快复发且症状持续者,往往需要长程维持治疗;有食管炎并发症如食管溃疡、食管狭窄、Barrett食管者,肯定需要长程维持治疗。H2RA、西沙必利、PPI均可用于维持治疗,其中以PPI效果最好。在正规治疗8周,食管炎症愈合后开始,一般用治疗量的半量,维持时间依据病情而定;轻度可选用抑酸剂或促动力剂单独使用;中、重度可联和2种或3种药一起使用。维持治疗的剂量因个别患者而异,以调整至患者无症状之最低剂量为最适剂量。一旦到达临床缓解,大多数人应该考虑撤药。在撤药之前应该维持症状缓解2～3个月。如果患者以PPI治疗,撤药可以考虑逐渐减少剂量,如隔日1片,或转换成H2RA使用。转换成H2RA使用的患者可以减成每日1次,如果患者在2～4周内能够耐受减量,没有症状的改变,药物剂量可以被进一步的减低或停止。但如果症状有反复,药物治疗应该重新开始直到症状缓解。轻度需间歇性按需治疗;中、重度宜长期维持治疗,至少6个月,一般维持1年左右。

按需治疗法胃食管反流病按需治疗(On demand)是近年来提倡的、有别于降台阶疗法的一种维持治疗策略,指在胃灼热、反酸等症状出现、需要控制胃食管反流症状时,应用药物短期治疗至症状消失。资料显示,在胃食管反流病长期维持治疗过程中,许多患者并没有遵守医嘱每日1次服用PPI或H2RA,而是根据个人的病情和症状变化按需服药进行经验性治疗,得到与长期维持用药相似的效果。近年来,基于非糜烂性反流病、反流性食管炎及Barrett食管是3个不同疾病的新理论的提出, 胃食管反流病治疗的重点亦从强调食管黏膜愈合演变为以控制症状为目的。按需治疗由于更经济、方便,因此为更多的胃食管反流病患者所接受。

个体化治疗法可根据每个患者的不同情况来调整药物剂量、药物种类和持续治疗的时间。一个不容争辩的事实是,那些没有食管炎内镜表现的非糜烂性反流病患者,症状各不相同,治疗也应当因人而异,不能一概而论。目前已经明确,当前的治疗药物中,PPI在控制症状和使食管炎愈合方面是最好的。轻症患者应用相对较弱的抑酸药如H2RA也能获得良效。亦有研究表明,所谓的“PPI依赖”患者通常可以通过H2RA的治疗得到控制,42%的患者可以通过H2RA得到缓解,另有15%甚至脱离药物,这就是现在常讲的“降阶梯用药”,但不清楚这些数据是否可以用于更广泛的人群中。毫无疑问,使用较弱抑酸药物治疗的好处是经济,而当前非处方的PPI的出现使持续PPI治疗更具有吸引力。即按需式PPI治疗尚待进一步的研究,但国外有患者倾向于这种治疗,因为对于轻中度症状的患者更有经济方面的意义,并可避免长期口服药物的不便。如果患者使用较弱抑酸药物治疗失败,则应该转向长期的PPI治疗,特别是当PPI治疗已成为该患者惟一可以维持其症状缓解的药物时。但是并非所有患者都能治疗成功,而且停药后会有部分患者复发,这些患者是否需要终生用药还是个尚待解决的问题。对于Barrett食管保持完全酸控制的益处尚未得到证实,但如果需要的话,许多患者将需要2倍于常规的日剂量,即使患者在小剂量的情况下没有症状。许多服用2倍剂量PPI的患者,仍有胃酸分泌,尤其是夜间。有人推荐夜间加用H2RA以抑制胃酸,但最近也有不同的研究结果。PPI安全、有效,使用时间已经超过10年。目前临床已经越来越显示出,长期使用PPI对于慢性和(或)有并发症的胃食管反流病患者的益处要胜于任何理论上的危险性。

治疗策略

目前较为统一的认识是:轻度胃食管反流病可首选H2RA或H2RA联合促动力药;中重度胃食管反流病采用PPI标准剂量或双倍剂量,治疗8周症状缓解后改为维持治疗,维持治疗可用小剂量PPI或治疗量H2RA,每日服药,至少6个月。当初始治疗缓解的患者希望中止药物或药物治疗失败的患者,可以考虑抗反流手术和内镜治疗。胃食管反流病的诊治流程,见图1。

目前东西方对胃食管反流病的诊治经验尚有差异, 例如PPI治疗药量、 幽门螺杆菌阳性胃食管反流病患者的根除治疗问题、药物以外的其他治疗方法的应用与评价等问题。相信经我国消化界同仁的努力,未来将会有一个更合理,更符合国人的药物治疗方案。

综上所述,治疗胃食管反流病的药物和方案众多,但正确选用与合理组方是关键,应根据药源、费用、副作用等因素灵活选用。同时也要注意饮食不宜过饱、生活规律、多运动、戒烟酒、禁食对食管黏膜有损伤的药品和食物。