剖宫产术后瘢痕妊娠3例临床分析
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[摘要] 笔者分析3例剖宫产术后瘢痕妊娠病例的诊治过程，发现因接诊医师缺乏剖宫产瘢痕妊娠的知识、对剖宫产手术后再次妊娠的远期并发症缺乏了解最终导致误诊。建议从严掌握剖宫产手术指征，确保子宫下段切口缝合的质量，尤其要使峡部内膜层保持连续，对有剖宫产史妇女再次妊娠应高度警惕CSP，进行阴道彩超检查。
[关键词] 剖宫产术；瘢痕妊娠；临床分析
[中图分类号] R714.22[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2011）04（a）-129-02
剖宫产术后瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy, CSP）是一种罕见而危险的异位妊娠，基层医生常因对此病缺乏认识而误诊误治。笔者查阅我院2003年12月~2010年3月住院及门诊病历，发现3例CSP病例，现报道如下：
1 病例资料
患者1，25岁，孕2剖1，末次月经2003年10月23日，曾于2002年11月28日行剖宫产术。于2003年12月29日以“清宫术后并失血性休克”收入我院。诉因停经2个月在院外某妇科诊所诊治：查尿HCG阳性，行药物流产，术后阴道出血少许，未排出组织，仍有恶心等早孕反应，服米索前列醇第6天，查B超报告胎物残留，即行清宫术，清出物不详，因术中出现大量出血，遂送来我院。入院后，经快速补液、输血、止血、抗感染等治疗，阴道出血减少，B超提示“宫体下段略强回声团块5.8 cm×3.2 cm”。患者及家属要求转某市级医院，查血HCG 415.5 mIU/ml，彩超报告“子宫下段异常回声团块4.6 cm×3.6 cm”。曾给予米非司酮及活血药物（剂量不详）治疗6 d，阴道仍淋漓出血，10 d后复查血HCG 28.8 mIU/ml，拒绝B超引导下清宫术，要求回我院行剖腹探查术。查体：宫颈光，直径25 cm，外口闭，可见少量暗红色血性物。复查彩超报告“子宫体5.9 cm×4.9 cm×6.1 cm，子宫下段可探及4.7 cm×3.2 cm团块，以低回声为主，并可见囊样及片状不规则暗区，未录及血流信号”，查血HCG 2.246 mIU/ml。术中见：子宫体正常大小，下段膨大约5.0 cm×4.5 cm×4.5 cm，外观颜色正常，于原横切口处下0.3 cm切口，可见有包块附着切口处并与宫腔相通，为陈旧血块、积血和坏死胚物组织，约30 g。修补成形子宫，术后抗生素治疗8 d后痊愈出院。病理报告：凝血组织中少量变性绒毛。出院诊断：剖宫产术后瘢痕妊娠。
患者2，40岁，末次月经2010年7月3日，孕3产1剖1。自诉在某妇科诊所诊治经过：停经40 d时检查“尿HCG阴性”，停经55 d时“B超未发现宫内妊娠”，停经4个月时“肌注黄体酮针20 mg/d”连用4 d，无月经来潮，7 d后再查“尿HCG阳性”，B超报“中孕、胎盘位于子宫前壁”，曾给“米非司酮150 mg口服，36 h后给米索前列醇600 μg阴道填塞”，于7 h后自娩孕3月胎儿，胎盘“部分剥离、娩出牵拉困难”，遂行“清宫术夹出少许组织，宫腔开始出血，量多”，给“缩宫素针50 U加液静点”，抬入我院。入院查体：BP 76/50 mm Hg，皮肤黏膜苍白，子宫如孕4个月大小，宫底脐下一横指，收缩具体，按压时阴道排出血液500 ml，宫口一指松，可见活动性出血，色鲜。查血RBC 2.47×1012/L，B超报告“子宫体17.6 cm×8.8 cm×9.5 cm，下段可见约8.5 cm×6.8 cm范围不均质略强回声区，边界不清，此处肌壁显示不清”。即在补液抗休克治疗的同时行清宫术，宫深13 cm，钳夹组织时出血量多，约1 000 ml，遂给予补液输血的同时急行剖腹探查术，术中见：子宫体如孕2个月大小，质硬，颜色正常，下段宽大约8.0 cm×8.0 cm×6.0 cm，如葫芦状，质软，表面可见紫蓝色斑，大小不等1.5 cm×1.0 cm~6.0 cm×3.0 cm。遂在子宫膨大下端切除子宫体及部分宫颈。病理报告：子宫下段前壁内可见绒毛及滋养叶细胞。术后7 d出院。出院诊断：剖宫产术后瘢痕妊娠合并植入胎盘。
患者3，34岁，因停经2月阴道出血20 d、尿HCG阳性到某计生指导所欲行人流术，查B超提示葡萄胎，于2010年3月8日来我院妇科门诊就诊。询问患者曾于2008年8月行剖宫产1次。此次门诊复查B超结果：子宫后位长径106 mm，厚径53 mm，横径55 mm，宫腔线显示不清，宫底部宫腔内有40 mm×13 mm无回声区，宫体下段靠前方有范围28 mm×18 mm多个囊样小暗区，呈蜂窝样改变，右侧附件区有66 mm×44 mm无回声区，壁光滑，内透声好。提示：①部分性葡萄胎；②盆腔囊性包块。在门诊行吸宫术，吸出组织中见有大量呈条状的凝血，其间混有少量胎物组织（病理报告“陈旧性蜕膜组织”），未见葡萄样物。术中出血量约800 ml，经快速补液使用缩宫素等治疗出血逐渐减少，接诊医生劝患者入院进一步观察治疗，被拒后转上级医院。经随访，患者在某市医院最终行手术治疗，出院诊断为“剖宫产术后瘢痕部位妊娠”。
2 讨论
CSP是孕囊着床于剖宫产瘢痕处的一种少见的异位妊娠[1]。Rotas等[2]报道，剖宫产患者异位妊娠发生率为6.1%，其中CSP的发生率为0.15%。但随着剖宫产率的上升其发生率也随之增加。国内文献报道CSP发生率为4.4%[3]。近几年来发生率高的原因，一是归因于剖宫产率的不断升高，二是随着现代医学诊断技术不断进步和发展，临床医生对该疾病逐渐认识并加以关注。CSP发生原因认为主要与手术引起的子宫内膜损伤、修复不全、血供减少、剖宫产切口愈合不良、内膜肌层缺损有关[4]。在盲目药物流产、刮宫或引产等不适当的处置时，绒毛或胎盘组织不能及时完全剥离，子宫下段因肌纤维缺乏而不能有效收缩，开放的血窦不能自行闭合，出血往往不能自止，引发凶险而难以控制的大出血[5]。本文报道的患者1、患者2由于最初在院外私营诊所的盲目处置，酿成大出血休克，患者2甚至子宫切除。
CSP的早期临床诊断较困难，常易误诊。本组病例分别被误诊为正常妊娠或葡萄胎。患者1按正常早孕后药物流产不全行清宫术，术中大出血，急送医院后经反复查彩超提示子宫下段异常回声，临床诊断怀疑CSP，后经手术证实。患者2诊所虽多日反复检查用药，但无瘢痕妊娠诊断知识，终因引产后大出血休克危及生命入院后，切除子宫后证实。患者3被门诊接诊医师误诊为葡萄胎，清宫术中大出血，后经手术后证实。目前认为，阴道彩超检查是诊断CSP的可靠依据。Godin等[6]曾对剖宫产瘢痕部位妊娠阴道超声检查的影像学特点进行过描述，提出了诊断标准：①宫内无妊娠囊；②宫颈管内无妊娠囊；③妊娠囊生长在子宫峡部前壁；④膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱。本文所报道的3例病例与此标准基本符合，但因接诊医师缺乏CSP的知识，对剖宫产手术后再次妊娠的远期并发症带来的风险缺乏了解，最终导致误诊。
CSP作为剖宫产手术的远期并发症之一，由于发生率低，目前治疗尚不规范，多参照异位妊娠的处理原则，即在抢救生命的同时尽量保留患者的生育功能，方法包括手术治疗（开腹或宫腹腔镜下病灶清除术及清宫术）、药物保守治疗和介入治疗[3]。本文报道的3例中，患者1、患者3实施了剖腹病灶清除术，患者2行子宫次全切除术。
降低剖宫产率、从严掌握剖宫产手术指征，是减少CSP发生的治本之措。剖宫产手术中要确保下段切口缝合的质量，尤其要使峡部内膜层保持连续，防止内膜缺损愈合，尽量减少再次妊娠时受精卵异位种植几率，此等理应受到妇产科医师的高度重视。对有剖宫产史的妇女再次妊娠，每一位妇产科医师均应高度警惕CSP，及时做阴道彩超检查，力争早期诊断、合理治疗、密切观察、及时手术，力避大出血等合并症的发生。
[参考文献]
[1]宋亦军,向阳.子宫瘢痕妊娠[J].生殖医学杂志,2008,17(2):137-139.
[2]Rotas MA, Haberman S, Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis, and management [J]. Obstet Gynecol,2006,107(6):1373-1381.
[3]尹玲,陶霞.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠42例临床分析[J].中华妇产科杂志,2009,44(8):568-569.
[4]朱鸿辉,王伟民,龙雯霞.子宫下段剖宫产切口早期胚胎着床的治疗[J].中华妇产科杂志,2003,38(4):235-237.
[5]邵华江,马建婷.剖宫产瘢痕妊娠并发大出血处理方法探讨[J].中国实用妇科与产科杂志,2010,26(5):390-391.
[6]Godin PA, Basail S, Donnez J. An ectopic pregnancy developing in a previous caesarean section Scar [J]. Fertil Steril,1997,67(3):398-400.
（收稿日期：2011-01-12）