系统性红斑狼疮的治疗及护理
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[中图分类号] R593.24+1[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-02-080-02
系统性红斑狼疮（SLE）是一种常见的累及多脏器的风湿性疾病，也是典型的自身免疫性疾病。由于其病因不明，临床表现变幻莫测，为诊治带来困难，严重危害人民，尤其是青年女性的身心健康。系统性红斑狼疮（简称SLE）是侵犯多系统经典自身免疫病，过去认为一旦发生肾损害，预后不良。有经验仔细分析肾恶化原因及其发病机理，避免各种中西药损害肾的药物，如雷公藤片，非甾体抗炎药物，对肾损害的抗生素，有的病人可以转危为安，长期存活。此外“以毒攻毒”的中药，如虫类药，甚至祛风药，均可对肾损害加重病情。中药中很多恶化狼疮的药物，仍然是未知数，必须加强研究，单纯辩证或成方有时是有害的。很多西药均恶化LN，注意不能应用，目前有发现生物制品，对LN有害可致死亡。近年国外也逐渐发现SLE生物制品的危害性。SLE为一综合征而不是一个病。现有不少致病因子引起狼疮表现，有时无法与SLE区别。如肝炎病毒之SLE表现，如按SLE治疗多恶化。
50年代，SLE患者的死亡率很高，曾被视为“不治之症”，但随着近代医学、免疫学、药学和分子生物学的飞速发展，对本病的发病机制有了进一步的了解，对SLE可以做到早期诊断和早期治疗，加上治疗手段的提高和新药物涌现，患者的预后已大大改善，已把该病从“不治之症”转为可治，患者可以如正常人一样学习、工作和生活。
虽然对SLE发病机制的了解在不断深入，已有了很多重要的发现和研究成果，但确切的发病原因仍不甚明确。现在已经较明确的机制为免疫系统功能的紊乱，表现为T、B淋巴细胞功能亢进，大量自身抗体的产生，免疫复合物的形成，从而导致疾病的发生。目前治疗SLE的手段及药物大多基于纠正免疫系统功能的紊乱，如用糖皮质激素、氯喹、羟基氯喹、甲氨蝶呤（MTX）、环磷酰胺（CTX）、硫唑嘌呤（AZA）等药物抑制及调节紊乱的免疫系统，更新的发展将有针对MHC－抗原－ TCR三分子复合物、细胞因子等免疫途径的生物制剂，以及干细胞移植。虽然用于治疗SLE的药物仍在不断发展，但到目前为止，糖皮质激素仍是免疫抑制作用最为强大的药物，也是最为常用的药物。因糖皮质激素有较多副作用，如可以引起感染、骨质疏松、糖尿病、骨坏死和高血压等，所以合理使用激素显得十分重要。同样患者擅自停用激素也有很大的危险性，甚至引起疾病的急性发作。治疗方案和剂量必须根据病情的具体情况而定。小剂量激素与MTX或氯喹等药物的联合使用，可以减少激素的用量，在治疗轻、中度SLE病人不仅有良好的疗效，而且副作用小，为患者求得更高的生活质量。但对于狼疮性肾炎、中枢神经狼疮及狼疮性血小板减少性紫癜的治疗则需根据具体情况应用较大剂量的激素和免疫抑制剂，以使病情得到较快缓解。另一方面亦要加强综合治疗，如控制血压、血糖、补钙等。有结果显示，经过正确的治疗的患者可停用激素多年，病情得到长期的缓解。患者要经常与医生联系，在医生指导下服药治疗，一般1～3个月复查一次。病情有变化时应及时调整治疗方案，以免贻误治疗的时机。
近年来，系统性红斑狼疮（SLE）的治疗成为风湿病临床研究的热点问题之一。新的临床试验不断开展，新药、新治疗手段层出不穷。为此，纽约州立大学Downstate医学中心Dooley和Ginzler对SLE免疫治疗进行了回顾和总结，并发表于今年2月出版的北美风湿病临床杂志（RheumaticDisClinNorthAm）上。
以下是对传统免疫抑制剂的新认识：
1 环磷酰胺
美国国立卫生研究院（NIH）的随机临床试验证实，传统治疗增殖性狼疮肾炎的方案是环磷酰胺（CTX）冲击治疗。标准冲击方案是：CTX0.5-0.75g/m2（不超过1.0g/m2），每月1次，6个月后改为相同剂量每3个月1次，总疗程2年。同时配合口服泼尼松，并规律减量。
但是，传统方案存在缺陷。长期随访显示，虽然患者肾功能改善较好，但远期总体生存率并未提高，且这种强免疫抑制剂的疗效通常在治疗几年后才较明显。此外，CTX治疗所致的不良反应也很突出，最明显的不良反应包括感染危险增加，性腺早衰，恶性肿瘤发生率增加等。尽管不良反应很明显，仍有相当一部分患者无法达到缓解，或在维持阶段复发。
最近，欧洲一些医学中心开始采用CTX小冲击方案（0.5g，每1～2周1次），并在维持治疗阶段用其他免疫抑制剂代替CTX，如硫唑嘌呤（AZA），使患者总体生存率有所提高。
ELNT试验（欧洲狼疮肾炎试验）结果证实了该观点。90例Ⅳ型狼疮肾炎患者被分为两组，一组为NIH方案（每月冲击1次，共6个月，之后每3个月冲击1次，共2个月）；另一组为小冲击方案（0.5g，每周冲击1次，共6周）。诱导阶段完成后开始维持治疗，两组均口服AZA1mg/kg/d.平均随访时间为73个月。
结果显示，NIH方案组缓解率为54%，小冲击组缓解率为71%.长期随访显示两组复发率无显著差异，且终末期肾病、血肌酐升高2倍者及死亡率也无显著性差异。
随访27个月后，对其中20例患者进行二次肾活检，结果表明，两组在活动指数降低及慢性化程度增加方面无显著性差异。
该研究提示，CTX小冲击方案在疗效上不亚于传统冲击方案，不良反应明显减少，是SLE新的治疗方向。
2 硫唑嘌呤
AZA治疗SLE有很长的历史，但一直存在骨髓抑制这一突出问题。商品化AZA代谢物检测试剂盒的出现，使剂量调节更加个体化，不良反应减少，从而达到最佳治疗效果。这种试剂盒最早用于炎性肠病，目前已经越来越多的用于SLE治疗。在监测AZA代谢物条件下，硫代嘌呤甲基转移酶活性低的患者仍可谨慎使用AZA.
3 吗替麦考酚酯
吗替麦考酚酯（MMF）治疗狼疮肾炎是近年的热点之一，多项临床试验表明，与CTX相比，MMF不良反应少，疗效不劣于CTX. MMF治疗狼疮肾炎的大规模随机对照临床试验，可以看出，无论在诱导治疗或维持治疗阶段，与CTX相比，MMF都具有肯定疗效。
4其他免疫抑制剂
4.1甲氨蝶呤
两项研究显示，每周应用甲氨蝶呤（MTX）对SLE的皮肤病变和活动性关节炎疗效明显。但近期有研究表明，SLE患者与类风湿关节炎相比，服用MTX后更易发生口腔溃疡和肝功能损害，因而不容易坚持用药。该药在SLE的应用中可能有一定前景，但尚待进一步大样本对照研究。
4.2 来氟米特
来氟米特（LEF）是嘧啶合成途径的抑制物，早期仅用于治疗类风湿关节炎。近年来不少研究表明LEF治疗SLE也可获得很好的疗效，降低患者疾病活动度（ECLAM及SLEDAI评分的改善），尤其是对以关节炎为主要表现的SLE疗效确切。研究显示，LEF在狼疮肾炎的治疗中也取得了满意的效果，且不良反应少。
4.3 静脉丙种球蛋白
静脉丙种球蛋白（IVIg）的作用机制包括封闭效应细胞上Fc受体，以及Fab段提供的抗独特型抗体对病理性免疫反应的负调控作用。IVIg对难治性、重症SLE，例如肺出血、白细胞破碎性血管炎、多神经病变等有一定的疗效，但也存在不良反应，尤其是导致肾功能不全加重，原因与制剂中的蔗糖成份引起的渗透性肾病有关。但目前尚缺少大规模随机对照研究，且不同制剂IVIg的效价（Fab段含有的抗独特型抗原的数目）有所不同，增加了疗效比较的难度。
4.4 环孢素A和他克莫司
环孢素A（CyA）和他克莫司（FK-506）均可阻断白介素（IL）2转录，抑制T细胞活化。研究显示，他们均可减少患者尿蛋白，改善肾功能。但对于改善整体病情活动度以及改善低补体血症的疗效，目前尚不肯定。在膜性肾病治疗中，CyA可起到减少激素用量的作用，但对该类患者进行二次肾活检时，并未发现病理学指标的改善。另外，有文献报道，CyA对难治性SLE皮疹有效。
但这两种药物治疗SLE的大规模临床研究还很少。此外，对SLE合并血液系统损害者，尤其是对其他免疫抑制剂治疗反应差的难治性血小板减少患者，小剂量CyA治疗有效，且可减少激素用量，维持血小板长期稳定。
5 生物制剂应用及展望
5.1抗CD20单抗（利妥昔单抗）
利妥昔单抗是一种人鼠嵌合抗体，用于人体后可产生“人抗嵌合物反应（HACA）”的不良反应。临床研究表明，利妥昔单抗对难治性SLE如中枢神经系统、肾脏、血液系统受累及血管炎有效。Albert等在2003年，应用利妥昔单抗治疗9例至少对一种免疫抑制剂耐药的活动性SLE患者，其中6例临床症状有改善，3例达到持续临床缓解，2例发生HACA.
Looney等在2004年采用利妥昔单抗治疗19例难治性SLE患者，其中16例完成全部治疗，10例疾病活动度明显改善。1例Ⅳ型狼疮肾炎患者经1年治疗后尿蛋白完全消失，二次肾活检提示肾脏病理明显改善，并且抗磷脂抗体滴度也有所下降。
5.2 抗共刺激因子治疗
SLE是一种B细胞功能亢进的疾病，B细胞激活首先需要活化的T细胞，T细胞活化需要两个信号，即抗原信号和共刺激信号。抗原信号由T细胞受体（TCR）提供，共刺激信号包括anti-BlyS（B细胞刺激因子）、anti-BAFF（B细胞活化因子）和CTLA-4等，在T细胞激活过程中起重要作用。以上3个共刺激因子已被用于治疗SLE。
BlyS属于肿瘤坏死因子（TNF）家族，表达在B细胞上。其人源化单抗商品名为LymphoStat-B，Ⅰ期临床试验已完成，Ⅱ期临床随机对照试验已完成入组，正在进行中。医学教育网搜集。
CTLA4-Ig（Abatacept）是人IgG1的Fc段与T细胞上CTLA4分子的融合蛋白，可抑制T细胞活化。狼疮鼠模型研究表明，该药物可减少尿蛋白，延长生存期。已用于类风湿关节炎患者，长期随访显示其疗效明显高于安慰剂。SLE患者的Ⅰ期临床试验正在进行中。
5.3 细胞因子治疗
TNFα抗体在SLE治疗中是一个有争议的问题，因为在类风湿关节炎及银屑病关节炎的治疗中，发现该抗体可以诱导自身抗体（抗DNA双链抗体等）产生。其他细胞因子抗体如IL-6和IL-10抗体在SLE中的治疗作用尚在研究中。
告知患者遵医嘱用药的必要性和重要性激素是治疗SLE的主要药物,对于SLE疾病的缓解、稳定起到重要作用。但又因为其副作用多,有时病人又偏信巫医或游医,因而自行减药或停药,导致病情复发或加重。我们给每个病人介绍药物的作用机理,同时让其知道擅自减药、停药的危害性及后果。介绍药物的副作用及防治方法.SLE病人由于长期使用激素及免疫抑制剂,抵抗力降低,容易并发感染,所以我们要求病人少去公共场所,避免劳累、受寒、感冒,保持口腔及会阴清洁.
饮食调配原则宜进食优质蛋白、低脂肪、低糖、富含维生素的食物。SLE病人50%以上出现肾损害,大量蛋白质从尿中丢失,造成低蛋白血症,因此必须补充足够的蛋白质, 多食优质蛋白质、高维生素、低饱和脂肪酸、易消化饮食， 以保证机体的消耗和必要的营养。优质蛋白是指鸡蛋、奶类、瘦肉、鱼等富含必需氨基酸的动物蛋白质， 摄入量要根据病情而定，若有肾功能损害， 根据肾功能损害程度限制蛋白质摄入量。有水肿、高血压或心衰的患者要限制钠盐的摄入量， 每日在5g以下。限钠食物淡而无味， 建议其采用糖醋法， 添加葱、姜、蒜、桂皮等调味品以增加食欲。;服用激素也会造成脂肪代谢障碍,形成高脂血症,故应低脂饮食;同时激素可影响胰腺分泌胰岛素的功能,使糖的代谢发生紊乱,严重者可形成糖尿病,故应限制糖的摄入量。羊肉、狗肉、马肉等由于性温热,食用后会加重SLE病人内热症状,诱发病情。菠菜能增加狼疮性肾炎的蛋白尿和管型,并能引起尿浑浊和尿路结石,故不宜食用。某些食物，如芹菜、无花果具有增强SLE病人光敏感的潜在作用； 蘑菇、烟薰食物可诱发SLE发病，苜蓿类、豆荚等可产生类 SLE症状， 应尽可能避免。少食加工、腌渍过的食品， 多选择天然未经加工制造的食品。不要吃辛、酸、辣等刺激胃肠道的食物。戒烟戒酒和禁饮咖啡，以免引起交感神经兴奋， 病变小血管痉挛， 导致组织缺血、缺氧。不宜进食冷冻的食品和饮料。
运动与康复
急性活动期病人必须卧床休息,注意保持良好的姿势和关节的功能位置,以利于以后进一步的运动康复,主动运动有困难的关节,可在医生护士的指导下作治疗性的被动运动、辅的主动运动,目的在于防治关节的僵硬和肌肉的废用性萎缩,动作宜缓慢轻柔,不妨碍休息。缓解期病情得到进一步控制后,体力允许者可进行动力锻炼,以不引起疼痛和疲劳为原则,慎重地由小到大逐渐进行有阻力的运动,病人可根据自已的能力和爱好,积极开展全身性文娱、体育活动,可选择行走、慢跑、骑车、舞蹈、打球、游泳、气功、太极拳等轻松的运动项目,经验证明,适度的文体活动,对于提高病人的情绪,促进心理健康,维持和改进肌力、耐力,增强自尊,避免社会孤立有相当大的作用。另外有光敏感的病人应避免日光直接照射。
心理指导因SLE病程长,病情反复,又因婚姻家庭及经济等原因,使病人产生多方面复杂的心理问题,包括焦虑烦燥,沮丧悲观,恐惧疑虑,消沉抑郁等,情绪的波动等精神因素已被确定SLE病人发病和复发的诱因之一,人的情绪可直接影响免疫系统。我们加强与病人的沟通工作,了解其心理状态,从不同的角度关心和体贴病人,使他们建立起对医护人员的信任感和安全感,同时耐心讲解SLE的基本知识,消除病人及家属对SLE的不正确认识和误解,增强治疗疾病的信心,引导病人以积极稳定的心态对待和克服各种不适反应和困难。
免疫抑制剂治疗应用免疫抑制剂时,注意观察有无中性粒细胞减少,服用激素时注意病人血压是否升高,有无血尿及细菌霉菌感染。长期应用激素注意防止骨质疏松症,适量补充钙剂。关节疼病患者服用非甾体抗炎药物尽量饭后服用,注意胃黏膜的保护。
注意事项
1休息： 活动期不论病情轻重均应卧床休息， 以减少机消耗和预防并发症。缓解期可逐步增加活动， 适当锻炼，以增强体质。病情稳定后可适当参加体育活动和文娱活动或从事轻工作， 如散步、打太极拳等， 要劳逸结合， 不要过于劳累， 作息时间要有规律， 保证有充足的睡眠时间。
2 呼吸系统及泌尿系统护理：患者长期应用糖皮质激素和免疫抑制剂， 机体抵抗力差， 易并发口腔、呼吸系统和泌尿系统感染。由于疾病活动时伴发口腔溃疡，因此应注意口腔的清洁卫生。注意保暖防湿， 尽量避免或减少去人员繁杂的公共场合。有泌尿系统感染者， 应鼓励病人多饮水， 观察尿液颜色， 及早发现膀胱出血情况。有脱发者，鼓励病人戴假发， 以增强自尊。
3保持皮肤清洁： 避免接触刺激性物质， 如碱性肥皂、化妆品等。某些化妆品含有化学试剂， 尤其是含有芳香胺的化学物质，可以诱发 SLE， 也有在染发或纹眉后发生狼疮的病例， 因此SLE患者最好不用化妆品。有皮疹者，切忌挤压皮肤斑丘疹， 以防感染。对光过敏者的居室和工作环境应拉上窗帘， 避免直射阳光， 外出时如天气晴朗， 最好戴宽边帽或用伞遮阳、戴防光眼镜，并穿长袖衣及长裤。冬季避免长时间待在寒冷空气中，根据气温变化调节手套、袜子的厚薄， 保持肢端的温度， 不要接触冷水。居室要清洁、安静， 温湿度适宜， 保持床铺干净、平整、干燥、柔软而又舒适。
合理安排好工作和休息，开始治疗阶段应注意休息，当症状完全控制时，可适当安排工作，儿童尽可能复学，病情得到长期控制或缓解后，可以考虑婚育。但工作和生活中要避免一些重体力劳动，适当的休息是非常必要的. SLE病人多为年轻女性，处于恋爱、结婚和生育年龄，是否可以结婚和生育是许多患者关心的问题，我们应该知道SLE患者的心理、生理及与常人无异。所以当疾病的活动得到控制，病情缓解后，在医生的指导下可以考虑结婚。在病情未能容许怀孕前，应避免服用避孕药避孕，一般推荐使用不含雌激素的避孕方法。病情缓解时。一般主张在服用强的松≤1Omg／天，病情得到缓解一年以上时，在医生的指导下可以考虑妊娠。在风湿科和妇产科医生的通力合作下，患者妊娠的危险性可以降低到最低。
随着现代医学、免疫学和分子生物学的飞速发展，对本病的发病机制必将有进一步的认识，新的药物及治疗手段也必将涌现，尤其是对疾病易感基因研究的发展，为今后基因治疗应用于临床提供了可能，同时也为彻底治愈SLE绘出了美好的前景。