腹腔镜手术治疗妊娠早期阑尾炎的临床体会

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[摘要] 目的：探讨腹腔镜手术在早期妊娠合并急性阑尾炎中的应用价值。方法：回顾分析2007年1月～2010年12月应用腹腔镜诊治46例妊娠合并急性阑尾炎患者的临床资料，其均无明显的产科疾病及严重的心肺疾病，并随机选取34例开腹手术患者作为对照组。结果：46例均顺利完成手术，无一例中转开腹，均痊愈出院，无流产、子宫损伤、腹腔脏器损伤、切口感染裂开、腹腔感染、腹腔残余脓肿形成、肠梗阻等并发症出现。研究组手术时间（38.57±19.72）min、排气时间（18.31±7.25）h、抗生素使用时间（1.98±0.75）d、住院时间（5.74±1.64）d均明显短于对照组，术中出血量（89.58±12.93）ml少于对照组（185.56±54.62）ml。结论：妊娠合并急性阑尾炎行腹腔镜手术具有微创、美容、探查全面、降低阴性剖腹率，对急性阑尾炎能早期诊断、早期手术，减少阑尾穿孔的机会、减少对子宫的刺激、减少流产的机率，并发症少，缩短住院日期等优点。

[关键词] 腹腔镜手术；急性阑尾炎；妊娠

[中图分类号] R656.8[文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2011）07（b）-233-02

Clinical experience in early pregnancy appendicitis with laparoscopic surgery

ZHANG Wenwei, CAO Tiansheng*

Southern Medical University,Guangzhou 510515, China

[Abstract] Objective: To discuss the application value of early pregnancy combined with acute appendicitis treated with laparoscope. Methods: The clinical materials of 46 cases of such patient were analyzed from January 2007 to December 2010 retro-spectively who had no other diseases. Results: The operation was completed smoothly in all the cases, no conversion to laparotony was needed. They were fully recoveed and discharged, no complications such as abortion, trauma of uterus, abdominal or ganinjury,infection and disruption of incisional wound,abdominal infection and intestinal obstruction occurred. Of operative time(38.57±19.72)min,anal exhaust time (18.31±7.25)h, antibiotics,use of time (1.98±0.75) d, length of hospital stay(5.74±1.64)d were significantlyshorter than the control group,blood loss volume (89.58±12.93) ml than the control group(185.56±54.62)ml. Conclusion: The laparoscopic surgery in early pregnancy combined with acute appendicitis is minimal invasion and beauty which can explore full-scale,reduce laparotomize rate,reduce the chance of appendiceal perforation, decrease the stimulation to womb, reduce the probability of abortion and complications and shorten hospitalization time and so on.

[Key words] Laparoscopic surgery; Acute appendicitis; Pregnancy

急性阑尾炎是妊娠期最常见的急腹症之一，发病率为0.1％～0.2％，是孕妇非产科情况引起腹痛的最常见原因之一[1]。由于妊娠所致的解剖和生理的改变，阑尾炎的临床症状和体征并不明显，如果治疗不及时，则可致孕妇和胎儿的并发症和死亡率上升，早期诊断和积极的手术治疗是提高孕妇和胎儿安全的关键。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜手术正逐渐替代开腹手术，经腹腔镜下行阑尾炎阑尾切除术（laparoscopic appendectomy， LA）已成为“金标准”，可获及时、有效的诊治，保障妊娠的顺利进行，有创伤小、出血少、住院时间短、腹壁美容、恢复快等优点，本研究回顾性分析笔者所在医院2007年1月～2010年12月对46例早期妊娠合并阑尾炎患者采用腹腔镜手术治疗，效果满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择笔者所在医院2007年1月～2010年12月收治的46例早期妊娠合并阑尾炎采用腹腔镜手术治疗的患者，年龄23～39岁，平均（26.4±7.2）岁，其中初产妇26例，经产妇19例，孕周均为13周末之前。发病时间2～8 d，有慢性阑尾炎病史4例。症状：主要为转移性右下腹痛，位置在右中腹、右上腹部或全腹，可伴发热、恶心、呕吐、下腹部坠胀感、腹泻等。体征：右侧腹或全腹压痛、反跳痛，位置麦氏点偏高。辅助检查：34例血常规示白细胞总数及中性粒细胞升高；29例彩超提示阑尾增大肿胀，呈不可压缩的暗区与多层管状结构。病理：急性单纯性阑尾炎16例，急性化脓性阑尾炎27例，坏疽穿孔性阑尾炎3例。孕期无其他合并症。随机选取34例开腹手术患者作为对照组，年龄22～40岁，平均（27.3±8.4）岁，其中初产妇19例，经产妇15例，孕周均为13周末之前，发病时间2～9 d，有慢性阑尾炎病史5例。两组年龄、孕周、病程、病情等一般情况差异无统学意义，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 手术方法

对照组采用开腹手术。研究组采用腹腔镜手术：术前肌注黄体酮20 mg，术后连用3 d。建立2～3个静脉通道补液，必要时输血，积极补充血容量抗休克。术前留置尿管，采用连续硬膜外麻醉或气管插管全麻。患者取仰卧位，先于触摸清宫高位置，在剑突与宫底之间切开皮肤1 cm，气腹针向头侧倾斜穿刺入腹行人工气腹，CO2气腹压一直维持在6～10 mm Hg低气腹，向头侧倾斜穿刺10 mm trocar，或直接切开入腹开放法置10 mm trocar，放入腹腔镜，患者位置向左侧倾斜30°～40°，用无损伤钳探查腹腔，沿盲肠结肠带向下找到阑尾，应避免钳夹或者粗暴牵拉子宫，若阑尾显露困难可用无损伤钝性钳轻轻推开子宫，将阑尾向前内侧牵拉。检查明确为急性阑尾炎后，在腹腔镜监视下于脐部、右下腹穿刺分别置5 mm trocar、10 mm trocar，于右下腹trocar置抓钳提起阑尾显露盲肠壁及阑尾根部，超声刀自脐部trocar置入直接切断阑尾系膜血管，于阑尾根部结扎后超声刀直接切断阑尾，阑尾放入取物袋自trocar孔拖出。吸干脓液，以加温至接近体温的生理盐水冲洗干净腹腔；如腹腔内脓液较多，则需冲洗腹腔并放置引流管。放尽残气，关闭穿刺孔。术后加强胎心监护、使用硫酸镁持续静滴保胎，抗感染及对症支持治疗[2]。

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1.3 统计学处理

统计学数据采用SPSS13.0 统计学分析软件包进行处理，定量数据采用均数±标准差（x±s）表示，检验方法采用t检验和χ2检验。检验水准取α＝0.05。

2 结果

研究组均顺利完成切除阑尾手术，无一例中转开腹，均经病理证实为急性阑尾炎，均痊愈出院。随访7～19个月，平均13个月。术后随访研究组及对照组患者均顺利分娩，随访婴儿尚无明显酸中毒、其他临床不适或远期并发症。无流产、早产、切口感染裂开、腹腔脏器损伤、肠漏、肠梗阻、子宫损伤、腹腔感染、腹腔残余脓肿形成等并发症出现。术中均未发生与穿刺及气腹有关的并发症及其他术中意外，术后切口均甲级愈合。研究组手术时间明显、排气时间、抗生素使用时间、住院时间均明显短于对照组，术中出血量少于对照组。详见表1。

表1两组患者手术情况

注：与对照组比较，*P＜0.05

3 讨论

急性阑尾炎是妊娠期最易发生的外科急腹症之一，妊娠期盆腔及邻近器官充血，使感染容易扩散；妊娠期增大的子宫将大网膜推移，炎症不易包裹局限，使病情发展迅速；妊娠期孕激素、雌激素等水平升高使毛细血管通透性增高，易致阑尾坏疽穿孔。其临床表现常不典型，病情发展快、并发症多，诊断难度大，易发生阑尾穿孔致急性弥漫性腹膜炎[3]，炎症累及子宫浆膜引起宫缩使炎症扩散，易引起早产、流产，严重影响胎儿及孕妇安全。所以妊娠期合并急性阑尾炎的早期诊断和早期治疗十分重要，近年来经不断探索总结，腹腔镜阑尾切除术已成为一种常规治疗手段。疑有妊娠早期阑尾炎者行腹腔镜检查有助于确诊，可明确发现病灶及其病变程度及与周围脏器粘连程度 [4]。

妊娠期阑尾炎行腹腔镜手术的适应证及原则：治疗妊娠早、中期阑尾炎的原则是应早期诊断并及时手术，不论妊娠期限及病变程度如何，不主张保守治疗；妊娠晚期的阑尾炎应以保守治疗为主，待妊娠足月时剖宫产并行阑尾切除术。妊娠期患者腹腔镜手术的相对禁忌证：过度肥胖及过度消瘦者；有流产史及相关产科疾病，如胎盘早剥、习惯性流产、前置胎盘等；大于7个月的晚期妊娠；有严重的心肝肺等疾病不能耐受手术者[5]。

腹腔镜手术与开腹手术比较，具有美容、切口小、微创、手术时间短、探查全面、术后恢复快、住院时间短、术后盆腔粘连少等优势，对腹腔及子宫的搔扰极小，应用于妊娠患者，更能减轻对患者的创伤，减少对子宫的刺激，减少流产的机率，减少并发症的发生[6]。本组均顺利完成切除腹腔镜阑尾手术，无一例中转开腹，均经病理证实为急性阑尾炎，均痊愈出院，术后随访46例均顺利分娩，随访婴儿尚无明显酸中毒、其他临床不适或远期并发症，无流产、早产、切口感染裂开、腹腔脏器损伤、肠漏、肠梗阻、子宫损伤、腹腔感染、腹腔残余脓肿形成等并发症出现。术中均未发生与穿刺及气腹有关的并发症及其他术中意外，术后切口均甲级愈合。

总之，对于早期妊娠合并阑尾炎患者行腹腔镜手术，是安全可行的，在手术治疗同时，要和产科紧密合作，加强胎心监护、加强保胎。腹腔镜手术较开腹手术具有手术时间短、探查全面、对机体的损伤小、术后恢复快的优点，对妊娠的干扰明显少于开腹手术，可保证妊娠的顺利进行，值得大力推广。

[参考文献]

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[3]曹泽毅.中华妇产科学（上册）[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2004:582-587.

[4]吴在德,吴肇汉.外科学 [M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:470．

[5]吴强，陈伟荣，林娟.腹腔镜诊治妊娠合并阑尾炎的临床价值[J].腹腔镜外科杂志，2008，13(2)：136-138.

[6]Yuen PM, Leung PL. Outcome in laparoscopic management of persistent adnexal mass during the second trimester of pregnancy[J].Surg Endosc, 2004, 18(9): 1354-1357.

（收稿日期：2011-04-07）

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