气管切开的气道护理及气管拔管的护理体会
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气管切开是以辅助患者通气，维持气道通畅，清除气道分泌物，减少气道阻力，进行肺部疾病的治疗而建立的人工气道的一种方法。
临床资料
2005～2010年收治气管切开术患者35例，女11例，男24例，年龄11～85岁。成功拔管32例，堵管失败3例。
气管切开的护理
病情观察：严密观察生命体征变化，血氧饱和度，瞳孔、意识变化，咳嗽状态，痰液的量，颜色和性质。置管造瘘口处的皮肤是否发红、湿疹及有无分泌物。
患者管理：将气管切开患者与其他患者隔离开，最好独居一室，避免交叉感染。保持病室清洁，空气清新，室温20～22℃，湿度60%～70%。每天开窗通风1～2次，空气机消毒1～2次，或紫外线灯照射1～2次，每次30分钟。减少陪护及探视人员。污染的被服衣物及时更换。可采用凹形薄被置于患者胸前，即可减少被服的污染，又可保护患者的胸肩部，避免着凉。
气管套管的护理：若采用一次性气管置管可每天对气切造瘘口处皮肤用安尔碘擦拭1～2次并更换此处敷料，若敷料污染应及时更换。套囊充气压力以按压鼻头感觉为宜。2～3小时观察1次。若采用金属套管，将内置金属套管取下清洗干净后煮沸消毒10分钟，每天1～2次。外导管要妥善固定，可用白扎带固定，松紧程度可以伸进1手指为宜。每天更换固定带1次，污染后及时更换。
气道的护理：①持续湿化气道：气管切开后建立了捷径通道，缺少了鼻黏膜的过滤，湿润，温化的过程，气道失水增多，每天气道蒸发水分达800～1000ml。因经鼻腔吸入空气，到达肺部的空气相对湿度可达98%～100%。温度达35～37℃。所以，为避免分泌物易变黏稠形成痰栓阻塞气道而采取气道湿化的方法，采用45%盐水或灭菌水100～200ml持续滴入3～5滴/分，或泵入5～10ml/小时。湿化管路每天更换。根据患者的痰液的黏稠情况调节湿化液量，痰液黏稠度可依据患者痰液黏管程度而定。严格控制湿化液的滴速和湿化量，防止调节失控造成湿化过度，致患者出现频繁咳嗽，烦躁不安，淹溺，肺水肿。②雾化吸入：根据患者痰液黏稠情况制定雾化吸入的次数，一般为每12、6、4小时雾化吸入。用生理盐水10ml加糜蛋白酶4000万U雾化或生理盐水10ml加氨溴索30mg雾化。雾化过程中应注意观察雾化量及患者的呼吸，心率。如突然出现呼吸加快，呼吸困难，心率增快，可能是痰栓脱落阻塞气道，应立即给予吸痰将痰栓吸出。
吸痰护理：根据患者情况按需吸痰，一般距患者1m之内听到咽部痰鸣音视为吸痰指征。或者患者咳痰无力，并且呼吸增快，呼吸困难，心率增快，血压升高，血氧饱和度
口腔护理：用生理盐水、双氧水或碳酸氢钠水棉球给予口腔护理2次/日，保持口腔清洁，预防感染。
饮食护理：应给高热量，高维生素，高蛋白的营养饮食，提高抵抗力。多补充水分。若不能经口进食，应尽早鼻饲，4～5次/日，200ml/次，鼻饲时床头抬高30°，并观察胃内有无潴留，避免喂食后反流。
气管堵管拔管护理：堵管就是将开放的人工气道堵塞，等患者适应后再将气管套管拔出，恢复自然气道，减少肺部感染。首先应掌握好堵管适应条件。患者意识清醒，肺部感染被控制，咳嗽有力，咳痰次数，咳痰量减少，痰液稀薄易咳出，可考虑给予堵管。采用的是阶梯式堵管方法，堵管前先吸净气道内的痰液，抽净气囊内气体。将管道堵1/2，观察48～72小时，患者呼吸、心率及血压正常，血氧饱和度正常。再行气管全堵，再观察48～72小时，患者病情无异常变化，可行气管拔管。拔管前先吸净气道内分泌物，备好气管切开包，再行拔管。用安尔碘涂擦瘘口，蝶形胶布拉紧固定粘贴造瘘口。拔管后在造瘘口未愈合之前，痰液仍会经造瘘口处排除，所以每天要注意观察造瘘口处皮肤，并及时将分泌物清理干净，保持造瘘口处皮肤清洁，必要时更换固定胶布直至愈合。
堵管失败分析
从堵管失败3例分析，其中2例为脑梗死，肺部感染患者。有慢性阻塞性肺炎30余年病史的80多岁男患，有多年吸烟史，肺功能极差，气管切开术后分别为2个月余和4个月余。咳嗽咳痰无力。每次咳痰都不彻底。其中1例在堵管的第3天出现呼吸急促费力，咳嗽时将堵塞的注射器喷出，从气道内吸出大量的痰液。反复堵管2次，宣告堵管失败。后带管出院。这2例堵管失败与患者体质有一定关系。另1例为格林-巴利综合征患者，气管切开术后2个月余。使用的为一次性气管套管，每次按照堵管程序堵管，全堵管后就会出现胸闷气喘，呼吸困难，血氧饱和度下降。第1次堵管失败，认为是孩子小心理恐惧，不会配合。后反复2次堵管尝试均失败。后来将一次性套管换成金属套管，拔出的套管观察，发现抽出气体后的套囊形成1个膜瓣。由于患儿换管当天出院回家。宣告堵管失败。后有1例脑出血患者，气管切开术后1个月余，使用的也是一次性气管套管。第一次按堵管程序堵管，患者同样出现了呼吸困难，气喘，血氧饱和度下降。堵管无法进行。后将一次性套管换为金属套管，堵管成功，并顺利拔管。拔出的一次性套管观察，同样发现抽出气体后的套囊形成1个膜瓣。
体 会
人工气道管理得当，护理到位，配合治疗可尽快控制感染，尽早拔管，减少并发症的发生，缩短病程，为患者减轻痛苦，使患者尽快康复。