老年单纯收缩期高血压的特点及用药策略

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高血压是老年人常见的心血管疾病,不仅患病率高,而且常引起严重的心、脑、肾等并发症,是脑卒中和冠心病的主要危险因素。老年人高血压以单纯收缩期高血压(ISH)常见,ISH是指以收缩压增高和脉压增大为特点的一种特殊类型的高血压。2003年美国的JNC7及《2007版欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会(ESH/ESC)高血压指南》以及《老年高血压的诊断与治疗2009中国专家共识》都强调收缩压的重要性。目前老年ISH的降压达标率并不理想,在ALLHAT和CONVINCE两项大型研究中发现,舒张压达标率>90%,而收缩压达标率仅为60%～70%,表明老年ISH是高血压治疗的难点。我国高血压患病人数目前已>1.6亿,其中老年人占高血压患者总人数的60%～70%。在>50岁未治疗的高血压患者中,ISH所占比例近94%,因此,在老年人群中积极防治ISH具有重要意义。

老年ISH的诊断标准

根据2005年中国高血压防治指南及2007年欧洲高血压指南,将ISH定义为:收缩压(SBP)≥140 mm Hg,舒张压(DBP)60岁的ISH 患者。

老年人血压较不稳定,易受情绪、、活动的影响,并且24 小时血压变化大,应不同反复测量血压,测量前需安静>5 分钟。临界高血压可于1 周后复查。有些老年人因为动脉硬化,袖带气囊要在很高的压力下才能完全阻断硬化血管的血流,从而使测得值高于动脉内的实际压力,出现假性ISH。

另外,在诊断老年ISH时,要排除一些心排出量增加的疾病,如主动脉关闭不全、主动脉瘘、动脉导管未闭、中度贫血、甲亢等。对于怀疑有白大衣高血压和白大衣效应者,应进行24小时动态血压的监测。

老年ISH的特点

形成老年ISH的原因主要有动脉硬化、自主神经功能失调、遗传因素等。随着年龄的增加,主动脉壁发生一系列病理改变,血管弹性下降,硬度增加,从而引起血管传输功能与缓冲功能的改变,使得收缩期血液流入时动脉压力急剧上升。中心动脉舒张期压力由于失去了正常弹性,动脉的舒张早期反射波的协同,衰减加速,舒张压亦异常下降。老年ISH具有家族聚集性,符合多基因遗传病的特点,显示遗传因素也对老年ISH起重要作用。

老年ISH具有以下特点:①患病率高。国内学者研究认为,我国老年ISH的患病率约为8.1%。②脉压增大。脉压是反映动脉弹性的指标,老年人脉压增大是重要的心血管事件预测因子。③血压波动大。老年人由于压力感受器的敏感性和大动脉弹性的减退,一些生理活动和环境因素等,均可引起老年人血压发生明显的波动,尤其是收缩压,主要表现为夜间高血压、清晨高血压、餐后低血压和直立位低血压。④常与多种疾病并存,并发症多。老年高血压常伴发动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病、老年痴呆等疾患,脑血管意外的发生率和复发率明显增加。

老年ISH的降压目标

老年 ISH治疗的主要目标是保护靶器官,最大限度地降低心血管事件和死亡的总风险。由于老年高血压患者多伴有其他危险因素、靶器官损害和心血管疾病,2007年欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会(ESC/ESH)高血压指南建议,老年患者只要能耐受,其目标血压应与年轻患者相同(

老年ISH的治疗策略

老年人降压治疗应循序渐进,由于其血管压力感受器敏感性降低,肝肾排泄功能下降,药物代谢慢,应从小剂量开始,逐渐增加剂量,避免低血压及脑组织灌注不足。此外,还应当遵循个体化原则,老年人个体差异很大,往往合并有不同的疾病,用药时应针对个人病情,采取疗效最佳、不良反应最少的药物,做到用药个体化。应测量立位血压以评估降压治疗的效应,避免性低血压及过度降低血压。存在性低血压时,应根据立位血压判断血压是否达标。动态血压监测有助于更为详细地了解血压波动情况,条件允许时可作为老年高血压患者诊断与疗效监测的常规检查项目。

非药物治疗非药物治疗是高血压治疗的基本措施,包括改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为与习惯,如戒烟,减少酒精摄入,减轻体重,体力运动,限制钠盐摄入,鼓励食用水果、蔬菜以及减少饱和脂肪和胆固醇的摄入等,目的是降低血压、控制其他心血管危险因素和并存的临床疾病状况。已服用降压药者,非药物措施作为基本的保健措施能够提高降压药的疗效,减少靶器官损害和心血管疾病的发生。

药物治疗老年ISH的药物治疗不仅在于降低血压,还应加强对影响ISH危险因素的防治,减轻心血管重构和大动脉硬化,减少靶器官的损害及心血管疾病的发病率和死亡率。目前,对老年ISH治疗有较强证据的降压药物有噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类钙拮抗剂(CCB) 、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB) ,均可作为一线降压药。而β受体阻滞剂的证据较弱,除合并冠心病(CHD)或心力衰竭(HF),一般不作为一线单药使用。α受体阻滞剂由于可能出现严重的直立性低血压、眩晕、晕厥、心悸等不良反应,不适合用于老年ISH。

对于多数高血压患者而言,一种药物治疗很难使血压达标,联合治疗利用多种不同机制降压药物协同,降压效果好,不良反应少,更有利于靶器官保护,同时具有提高患者用药依从性和成本/效益比的优点。当使用单药常规剂量不能降压达标时,应采用多种药物联合治疗。可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物,以达到协同增效、减少不良反应的目的。

CCBs+ACEI或ARB钙拮抗剂(CCBs)可减少外周血管阻力,改善动脉顺应性,其突出特点是降压过程不减少心、脑、肾重要器官的血流量,对血糖、血脂等无不良影响,尤其适用于老年ISH患者。ACEI因其良好的治疗效果及较为广泛的应用范围,在指南中的地位越来越高并备受推崇。ARB与ACEI的作用和疗效相似,ARB可用于有ACEI适应证但不能耐受ACEI不良反应的患者。ACEI或ARB通过抑制或拮抗血管组织局部的RAS系统和促使血管内皮NO合成或释放,短期内可使血管平滑肌细胞的收缩反应性与紧张度降低,扩张动脉腔径,增强动脉弹性。ACEI(ARB) 与钙拮抗剂均可降低肱动脉和主动脉压力,合用可增加疗效,并减少各自的不良反应,是理想的组合。

利尿剂+ACEI或ARBISH多发生于老年人,而老年人以容量性高血压多见,目前将利尿剂作为老年ISH的首选药,尤其适用于合并心力衰竭、水肿、需要适当排水利尿者。宜从小剂量开始, 根据血压情况逐步调整或联合用药。利尿剂应用早期可有血浆容量减少和心排出量降低,但2周后即可恢复正常,总外周阻力下降。JNC 7 强调,噻嗪类利尿剂用于大多数无并发症的高血压患者,可单独或与其他类型的降压药联合应用。ACEI在降压同时还可增加肾血流量,改善肾小球滤过率,尤其适于伴有HF、心梗、糖尿病、肾病的老年ISH病人。ARB能更完全地阻断血管紧张素Ⅱ的作用,其降压及改善左室肥厚和舒张功能的作用与ACEI 类似,但由于不影响缓激肽的降解,而较少出现咳嗽等不良反应,被WHO/ISH及JNC 7推荐为一线用药。

CCBs+利尿剂与其他抗高血压药物相比,CCBs的降压疗效和降压幅度相对较强,而疗效的个体差异较小,仅有相对禁忌证,无绝对禁忌证,有助于提高高血压患者的治疗率和控制率。2003年的欧洲高血压指南公布,二氢吡啶类的氨氯地平及利尿剂的适应证为ISH及老年性高血压。2005年《中国高血压防治指南》也认为, 长效CCB 和噻嗪类利尿剂是老年高血压和ISH 治疗的理想降压药物。

CCBs+β受体阻滞剂CCBs对老年患者有较好的降压疗效,使收缩压下降较明显。对有关老年ISH临床试验进行荟萃分析发现,CCBs可使患者总死亡率、卒中发生率、心梗发生率分别降低32%、37%和25%。β受体阻滞剂能有效降低老年高血压患者血压,降低卒中等心脑血管事件的发病率和病死率,能对抗儿茶酚胺类物质,降低心率,减轻心血管张力,从而降低血压,对于高动力状态的疗效更佳。随着年龄增长,人体内β受体数目减少,对β受体阻滞剂的敏感性降低,因此,其对于老年ISH的降压效果远不如年轻患者。

需要特别强调的是,硝酸酯类药物降压作用轻微,但其压力反射应答好,虽不改变肱动脉血压,但能降低主动脉压力,并可增加动脉顺应性,也可作为临床用药的选择之一。

在老年高血压患者,特别是ISH患者,SBP达标的同时保持理想的DBP水平是相对困难的。大多数降压药物在降低SBP的同时也降低DBP。因此,DBP过低的高血压患者必须与改善动脉顺应性的药物配合使用。同时在降低SBP时必须十分注意DBP的变化,当DBP低于维持重要器官灌注所需水平时,心血管病危险性增加。在目前尚无选择性降低SBP而不降低DBP药物的情况下,对于DBP偏低的个体,在选择药物和剂量以及降压目标值时应权衡利弊。