永久性起搏患者2年反复室上性快速心律失常电击复律3次1例

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病历资料

患者15年前因发作性心悸、胸闷入院，行心电图检查示心房扑动2:1下传，心室率120次/分，心脏彩超示非梗阻性肥厚性心肌病，分别给予奎尼丁口服、胺碘酮、心律平静脉和口服应用，不能转复窦性心律，胸闷症状明显，血压100/80mmHg，随予同步电击复律100瓦秒一次性转复复窦性心律成功。继后时感心悸，动态心电图示频发房性早搏，给予胺碘酮口服，心悸减轻，房性早搏减少，逐渐出现劳累性心悸、气促，给予开搏通12.5mg，每日2次；间断安体舒通20mg，每日2次；双氢克尿噻25mg，每日2次，心电图示间歇性完全性左束支阻滞或间歇性完全性右束支阻滞，至置入DDD起搏器前13年时间内反复房性心动过速或心房扑动2:1下传3次，均药物不能转复窦律，自觉症状明显，血压90～80/60～50mmHg，均予100瓦秒一次性转复窦性心律成功。２年前因反复晕厥、抽搐，心电图示严重缓慢性心律失常，给予置入DDD起搏器，晕厥未再反复。此后２年内反复室上性快速心律失常电击复律３次，均药物控制不理想，胸闷、多汗、烦躁症状明显，血压85～80/50～45mmHg，亦均予电复律成功。电击复律方法：患者起搏器于右上胸部，电极板放置部位采取前后位，电极板距起搏器10cm，复律前将起搏器程控为固定工作模式，最低有效电能量直流电复律。起搏器置入后第1次100瓦秒即刻复律成功，其前后各项参数无变化。第2次复律后各项参数无变化，但随访1个月后发现起搏不良，测试起搏阈值增至2.5V，其他各项参数无变化，调整起搏电压至4V后，起搏良好。第3次电复律初次100瓦秒失败，先后改150、200瓦秒共电击3次复律成功，随访半年起搏各项参数无新变化，现准备给予射频消融治疗室上性快速性心律失常。

讨 论

起搏患者进行电击复律能否击坏起搏器及经起搏导线损伤心肌，是临床医师有所关注顾虑的问题，起搏患者伴心室颤动电除颤是其绝对指征已有报道，但其伴反复室上性快速心律失常多次电击复律少有报道。目前心脏起搏器多应用Zinner二极管保护起搏器电路，使起搏器能耐受距起搏器2～4英寸距离的400J电能。但如电极板距离心脏起搏器过近，则有可能导致起搏器的阈值升高、急性或慢性感知障碍、起搏器频率奔放、可逆或不可逆的微处理器程序改变等。因此对安置起搏器的患者行电复律时应采取特殊的正确的电击复律方法，电复律相对较安全，电击前后测试起搏器的功能，重新程控起搏器，术前应备好临时起搏和抢救措施。本例起搏阈值增高的可能原因：①电复律时电能通过起搏电极传至心肌灼伤心内膜，引起起搏阈值增高；②原发心肌病变、心肌纤维化致起搏阈值增高。本例虽多次电击复律，经程控参数分析起搏器未受到损坏，起搏患者室上性快速心律失常药物治疗无效伴血流动力学异常时仍应及时电复律，条件具备择期射频消融治疗。