从基层版《中国高血压防治指南》看钙拮抗剂的治疗地位和应用

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由卫生部疾病预防控制局、国家心血管病中心和中国高血压联盟共同制定的2009年基层版《中国高血压防治指南》于2009年12月,这是我国第一部面向城镇社区和乡村卫生服务机构的国家级权威的实用性高血压防治指南。

钙通道阻滞剂(CCB)是临床应用最广泛的一类抗高血压药物。近年来陆续的几项长效CCB临床研究结果,进一步奠定了长效CCB在高血压治疗中的基石地位。从基层版《中国高血压防治指南》对高血压治疗目标和降压药物的选择的推荐中,都可以看出CCB在基层和社区高血压患者治疗中不可或缺的地位。

高血压治疗的目标:血压达标,减少心脑血管事件

基层指南指明了高血压治疗的目标:血压达标,以期最大限度降低心脑血管病发病及死亡总危险。对于降压治疗的目标血压也有明确的规定:一般高血压降压治疗的目标血压为

基于“血压达标,最大限度降低心脑血管病发病及死亡总危险”这一治疗目标,降压治疗应选择有明确的可有效降压并减少心脑血管事件证据的药物。在常用的降压药物类别中,CCB的降压能力较强。2009年最新荟萃分析显示,与常用的降压药物包括利尿剂、ACEI、ARB及β受体阻滞剂相比,CCB减少脑卒中发生是最优的。

国际高血压降压治疗试验(INSIGHT)的结果发现:高危高血压患者采用长效CCB硝苯地平控释片(拜新同)30～60 mg/日治疗4年,血压从治疗前的177/99 mm Hg降至138/82 mm Hg,且单药治疗达标率达73%。该试验的结果还证实,硝苯地平控释片有效的降压治疗使患者心脑血管事件的发生率降低50%。

降压药物选择――掌握药物的禁忌证和适应证,对患者进行个体化治疗

对于降压药物的选择,基层版指南指出:“医生应对每一位患者进行个体化治疗,首先要掌握药物治疗的禁忌证和适应证,根据其具体情况选择初始治疗和维持治疗药物。”从常用降压药的禁忌证可以看到,ACEI和ARB均禁用于妊娠、高血钾和双侧肾动脉狭窄,利尿剂禁用于痛风、高血钾和肾衰,β受体阻滞剂禁用于Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞、哮喘和COPD,α受体阻滞剂禁用于性低血压,只有二氢吡啶类CCB无绝对禁忌证,可放心应用于大多数类型高血压患者。

因此,指南对钙拮抗剂做了如下的明确推荐:“二氢吡啶类CCB无绝对禁忌证,降压作用强,对糖脂代谢无不良影响;我国抗高血压临床试验的证据较多,均证实其可显著减少脑卒中事件,因此推荐基层使用二氢吡啶类CCB,适用于大多数类型高血压,尤其对老年性高血压、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、冠状或颈动脉粥样硬化等患者适用。可单药或与其他4类药物联用。”

高血压药物治疗原则――选择24小时长效降压药物,平稳降压

基层版指南在高血压药物治疗原则中明确指出,“为了有效地防止靶器官损害,要求每天24小时血压稳定于目标范围内,积极推荐1天给药1次而药效能持续24小时的长效药物。”

研究发现,血压的波动可以显著损伤血管功能,血压波动大的患者,颈动脉内膜增厚进展更快,发生动脉粥样硬化的危险也更高。因此,为有效减少靶器官损害,应选择平稳降压的药物进行治疗。

谷-峰比(T/P)是衡量药物作用平稳、持久性的一项金标准,长效降压药物的T/P应当>50%,T/P越接近100%,则降压作用越平稳。平滑指数SI)是评价降压平稳性的另一项重要指标,降压药物的SI应当>1.0。SI越高,则降压越平稳。与临床常用的其他降压药物相比,硝苯地平控释片的T/P和SI都更具优势(如图1)。

降压药物的联合应用――以CCB为基础的联合方案最合理

联合用药是现代抗高血压的趋势,是为了更加优化治疗方案,从而使患者更多获益。 国内外权威的高血压治疗指南都将联合用药作为重要的治疗手段。基层版指南对降压药物的联合应用也做了如下推荐:“为使降压效果增大而不增加不良反应,可以采用2种或多种不同作用机制的降压药联合治疗。实际治疗过程中2级以上高血压或高危患者要达到目标血压,常需要降压药联合治疗。”降压药物联用的组合方案如图2所示。图中实线表示有临床试验证据,推荐使用,包括CCB与ACEI或ARB、CCB与小剂量利尿剂、CCB与小剂量β受体阻滞剂以及ACEI或ARB与小剂量利尿剂;虚线表示临床试验证据不足或必要时慎用的组合。CCB是能够最广泛地与其他药物联用的组合药物,表明其在降压药物联用中的重要地位。

循证研究证实,以硝苯地平控释片为基础的联合方案更优化

现代大型的循证研究证实,CCB在联合降压治疗方案中更具有优势。

在常用的二氢吡啶类CCB中,以硝苯地平控释片为基础的联合方案更为优化。

ADVANCE-Combi研究对硝苯地平控释片和氨氯地平分别与ARB联用的降压疗效进行比较,结果显示:硝苯地平控释片组患者收缩压和舒张压的总达标率分别为69.8%和75.1% ;与氨氯地平联合组相比,硝苯地平控释片提高收缩压达标率43.9%,舒张压达标率50.2%,整体血压达标率提高76.8%。

可见,以硝苯地平控释片为基础的联合降压方案在降压达标率和降压幅度方面均优于以氨氯地平为基础的联合方案(如图3)。

CCB在特殊人群高血压治疗中的应用

特殊人群高血压包括:老年高血压,单纯性收缩期高血压,高血压合并脑血管病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病、糖尿病、周围血管病、妊娠高血压、难治性高血压、高血压急症等。高血压特殊人群大多为心血管病发生的高危人群,应根据各自特点,积极稳妥地采取相应的治疗措施。

由于CCB在有效降压和减少事件方面的显著优势,指南推荐CCB用于各类高血压特殊人群:对于>65岁的单纯收缩期高血压、高血压合并脑血管病、难治性高血压、高血压合并冠心病心绞痛的患者,均推荐使用CCB;对于糖尿病或慢性肾病患者,在使用ARB或ACEI的基础上,推荐联用CCB。由此可见,在特殊人群高血压的治疗中,CCB同样具有十分重要的地位。

二氢吡啶类CCB是临床使用最广泛的降压药物,充分的循证医学证据显示,二氢吡啶类CCB降压平稳、达标率高并有效减少事件,其疗效在临床也得到了广泛验证。通过基层版指南的推广和实施,必将进一步优化CCB在基层高血压防治中的合理应用,为基层高血压防治提供更为实用的指导。