经后路360°全椎体切除重建术治疗胸椎肿瘤

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摘要：目的 探讨后路一期手术 360°椎体全切治疗胸椎肿瘤的疗效及方法。方法 5例胸椎骨肿瘤患者实施后路全脊椎切除重建术。本院4例中3例为单节段胸椎，2例为双节段相邻椎体，均采用Harm钛网植骨椎弓根钉内固定系统重建。结果 随访3个月～3.5年，平均27个月。5例患者均等到稳定固定，术后近期和远期椎体高度无丢失，胸背部疼痛和下肢神经压迫症状均有不同程度的缓解。结论 胸椎后路360°椎体全切能显著改善脊髓神经功能，明显降低胸椎骨肿瘤局部复发率，提高手术疗效。Harm钛网植骨联合椎弓根钉固定能有效提高脊柱的前后柱的稳定性，同时可减少手术创伤的次数、减少并发症。

关键词：360°全椎体；肿瘤；切除；重建

脊柱肿瘤发病率占全身骨肿瘤的5%左右，以胸腰椎肿瘤多见，并且致残率和病死率较高，为家庭和社会带来严重的经济负担，手术干预是主要的治疗手段[1]。术式主要有：全脊椎切除术，蚕食切除技术，蛋壳切除技术[2]。三种技术各有利弊，相比之下全脊椎切除术被国内外学者公认为理想术式，对于同时波及附件和椎体的脊椎肿瘤能够一次性通过从后路联合后外侧入路行全脊椎360°整体切除与椎弓根固定重建，成功规避开胸的风险，减少创伤，减少手术次数[3]。2008年2月～2012年4月，我院对5例胸椎骨肿瘤患者成功实施了后路一期手术 360°椎体全切重建术，手术成功，疗效佳，现介绍如下。

1 材料与方法

1.1一般资料 本组5例（男3例，女2例），年龄35～65岁，平均53岁。病程4～21个月，平均13.5个月。肿瘤波及单个椎体3例，相邻2个椎体2例。病理类型： 3例单一椎体T6，T8血管瘤，1例T9和T10相邻椎体血管瘤，1例T10骨巨细胞瘤。

1.2临床表现 5例均出现不同程度的胸背部刺痛，伴随夜间痛，严重者疼痛在短时间内进展迅速，严重影响夜间睡眠，口服止痛药无效，肌注降钙素疗效一般。其中 3 例表现为慢性脊髓压迫症状，体检主要表现为肌张力增高，锥体束受损，膝踝反射亢进，行走时呈痉挛步态；病变椎体不同程度的压痛和叩痛，感觉障碍平面不确定，双下肢肌力Ⅲ～Ⅳ级。按Frankel分级，D级3例，E级2例[4]。

1.3影像学检查 3例血管瘤X线平片均未见典型椎体型的栅栏样改变，可见椎体压缩骨折；CT片均可见骨小梁密度增高，稀疏和残余骨小梁代偿性增生。1例T10骨巨细胞瘤X线片示溶骨性改变、囊性破坏、椎体塌陷[5]。5例患者常规行ECT全身骨扫描，了解肿瘤病灶有无转移及其全身分布情况。

1.4方法 积极术前准备，术前行X片、CT、MRI等检查，确定肿瘤的位置，累及的范围，有无软组织浸润，因术中切除椎体时出血汹涌，强烈建议术前行血管造影，了解血供情况，尽量行术前血管栓塞，术前备血至少3000ml，术前活检明确肿瘤性质，若为血管瘤，术中建议使用自体血回输装置[6]。术前予以支持治疗，调整机体内环境，严格掌握手术指针。气管插管全身麻醉，常规性锁骨下静脉置管，监测中心静脉压，桡动脉穿刺检测动脉压，及时反映血容量和心功能的变化，减少误差。取俯卧位，采用后正中入路，显露病椎上下三个椎体的椎板和关节突，仔细剥离竖脊肌，尽量减少出血，至少上下各两个节段植入合适规格的椎弓根螺钉[7]。至此进入此术式关键性的两步操作：第一步全椎板的整体切除，整体切除全椎板可明显减少出血，并减少肿瘤细胞播散，术中注意彻底清除病椎周围的软组织，紫世霞清楚显露神经根管和椎弓根，避免损伤，使用静脉针套管引导无齿骨科线锯紧贴椎弓根内侧壁穿过，直视下神经剥离器保护神经根，截断一侧椎弓根，同法截断另一侧，骨蜡封闭椎弓根断面，仔细操作保护好神经根。第二步前方椎体的整体切除，钝性分离椎体前方的软组织，注意保护上下腔静脉和主动脉，压肠板预弯建立临时工作通道，保护前方重要软组织，置入线锯切割一半椎体，安装预弯的连接棒，切割另一半椎体，自上一椎体的下终板和下一椎体的上终板切断，操作别注意保护好脊髓，小心取出整个椎体，将填充好骨质的钛网置入（最好取髂骨植骨），安装另一侧已预弯的连接棒，适当加压，注意此处间距不能大于正常间距[8]。此处出血量大，加快输血输液速度。冲洗后进行鼓肺试验，术中术后常规抗生素预防感染，术中采用甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗，术后维持，逐步减量；神经节苷酯营养神经，指导腰背肌功能锻炼[9]。术后对患者进行定期复查，检查双下肢触痛觉及肌力，常规摄X线光片和CT检查，了解椎弓根螺钉及钛网有无松动、椎体高度有无丢失，病灶是否复发、脊髓功能恢复进展和疼痛缓解程度[10]。

2 结果

手术时间 280～400min，平均300min；失血量为950～5350 mL，平均2050 ml，术中输血800～5400ml。本组未发生1例神经根和脊髓损伤的并发症。5例患者术后随访3个月～3.5年.平均27个月。5例患者均等到稳定固定，术后近期和远期椎体高度无丢失，胸背部疼痛和下肢神经压迫症状均有不同程度的缓解。术前Frankel分级，术前D级2例，术后1例恢复至E级，1例仍为D级；木前E级2例，术后仍为E级。随访中，未出现椎弓根螺钉及连接棒断裂，钛网松动及脊柱失稳，植骨融合良好（如图1～4）。

3 讨论

随着医疗技术的进步，恶性肿瘤的5年生存率不断提高，尤其是骨科内固定技术的飞速发展和导航介入技术的日新月异，这些都促使过去不能手术的患者成功的进行手术成为可能。

360°全椎体切除技术和蚕食及蛋壳技术相比有如下优点：①从椎体外逐步咬除椎体骨质的蚕食技术和从椎体内逐步刮除的蛋壳技术都不可避免的出现难以控制的大出血，并且手术时间明显延长，进一步加大出血量；360°全椎体切除技术可明显减少出血量，并且术前可行介入手术栓塞供应病椎的血管[11]；②术中蚕食技术和蛋壳技术因为不能分辨肿瘤界限，不可避免的造成了术中肿瘤播散；360°全椎体整体切除有效规避了这个风险。③360°全椎体切除技术一次手术解决肿瘤切除和后路固定两个问题，减少多次手术的创伤。但是肿瘤涉及超过3个以上的连续节段成为本技术的相对禁忌证[12]。

此技术中有两个关键性操作步骤：第一步全椎板的整体切除，第二步前方椎体的整体切除。这两步操作要直视下进行，要格外小心，仔细保护好脊髓和神经根。

参考文献：

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[12]刘忠军.对脊柱肿瘤外科治疗现状与发展趋势的思考[J].中国脊柱脊髓杂志，2010，20（8）：617-619.编辑/刘小燕