浅探金元四大家治疗肝病之特点

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关键词 金元医家 肝病 临床经验 中医学术发掘

在中医学的发展史上,金元四大家有着举足轻重的地位,研究继承他们治疗黄疸、臌胀等有关肝病的理论与有效方药,对现代临床可起到一定的借鉴作用。笔者通过学习《金元四大家医学全书》(1994年天津科学技术出版社),发现金元四大家对肝病的治疗各有侧重:刘完素清热泻下、张子和吐下并用、李东垣补泻同进、朱丹溪重视扶正,体现了他们在学术思想上的传承,且不拘泥于前人。因所处地域的不同,从临床实际出发创立的理论各具特色。

1 刘完素重视清热泻下法

刘完素身处喜食牛羊烈酒的北方,又值《局方》温燥流弊尚存之际,所以力主用寒凉之药以除邪热,这也体现在他对肝病的治疗上。仲景治黄疸名方茵陈蒿汤,用茵陈利湿,山栀清解,大黄祛邪。刘完素深解其义,治疗黄疸,用黄连、山栀清热,合以木香等理气,牵牛子等泻下。在《伤寒标本心法类萃》中,治疗“发黄”,用茵陈蒿汤为主方,或调五苓散利湿,或合陷胸汤、承气汤祛邪,或同黄连解毒汤清解等,总以湿热之邪得除为要。至于治疗积聚、胁痞等证,刘氏除采用木香、槟榔、枳壳等理气,延胡索、当归、三棱等活血外,也不离大黄、牵牛子等泻下除热之法。治疗肿胀,虽然说以虚实论治,但实际上相对重视实热之邪的清除。他认为:“燥热于肺为肿者,乃绝水之源也,当清肺除燥,水自生矣,于豉栀汤中加黄芩”以清肺热。又认为下焦有热,则“阴消”使气不得化可致肿胀,治以黄柏、黄连以除邪火。总之刘氏多将清解之品列为主药。在二便不通时,《素问病机气宜保命集》说:“先利小便,后利大便”,以防己、茯苓、泽泻等渗利水湿,以大黄、牵牛子泻下逐水,二便通达,使湿热得清。此外,还可以加用甘遂末外敷以助湿热之邪下行。

应该说,直至现代,对如急性病毒性肝炎等的治疗,仍然是以清利湿热为主,如降低转氨酶验之有效的中药,如垂盆草、虎杖等,都具有清热解毒的功效。当然,现代医者并不像刘氏好用牵牛子等攻逐之药,这与可用药物的增多、时代的变化、体质的差异等都有着一定的关系。作为并不偏颇的医家,刘完素在祛邪的同时,也并未忽视对正气的养护。如臌胀之腹胀减轻后,常以建中汤、白术等调治;对虚证臌胀则用异功散治疗等。

证诸临床,笔者曾见一例过量服用药酒导致严重药物性肝损害患者,至笔者处就诊时,因见其药酒中多为温热之药,故用刘完素之清热解毒法,同时嘱佐以绿豆甘草汤,水煎频服,3日后复查,肝功能迅速恢复,此为机体自行排毒,不用吐下法,用清热解毒法即可取效。

2 张子和尤重下法,兼用吐法

张子和以攻邪称世,他认为黄疸是“湿热与宿谷相搏故也”,故治疗黄疸,除继承经方,用瓜蒂或加黄芩末纳鼻之法,更有用黄连、大黄等清热泻下之方。在其《儒门事亲》中有数个治疗黄疸的医案,或用舟车丸、通经散(甘遂、陈皮、当归)、浚川散等下之,或用茶调散(瓜蒂、茶)吐之,以除尽湿热、宿谷,而后用饮食调养,或用平胃散调治。在现代,如此峻吐峻下法治疗肝脏病,几乎很少有人使用,但是作为一种有着一定疗效的治疗方法,值得我们去进一步研究它。

对于“酒积”目黄,相当于酒精性肝病出现黄疸,张氏除了用葛根、麦芽等解除酒毒,病甚者也用甘遂、牵牛子泻下。

治疗肿满,他更重视用下法,认为“必以神禹决水之法”,利水泻下同用。治疗积聚,其在《儒门事亲》中认为是诸郁所致,引《内经》“木郁达之,火郁发之,土郁夺之”等言,又引王叔和之注,故曰:“达,谓吐也”,“发,谓汗之”,“夺,谓下之”,主张积聚也当用吐下之法(瓜蒂、藜芦、牵牛子、甘遂等)治疗。但是,作为同样并不拘泥于一法的名家,他又说:“惟坚积不可用此法”,因为“坚者消之”,宜以渐除,所以,对癖积胁痛,在继承了刘完素采用三棱等活血化瘀药的基础上,又加用蝎梢等通络止痛以渐“消之”,此为仲景之虫类药通络之法的灵活运用,又为后世医家用此类药提供了进一步的依据。

3 李东垣补泻并用

东垣学于张元素,实则亦为刘完素传人,继承其泻下清热之法,并在此基础上有了发展,治疗肝病采用补泻并用之法。

李氏在《脉诀指掌病式图说》中首先对肝病的脉象进行了详细的描写,如肝脉实则有腹痛、手足酸,肝脉微可以有抽筋,肝脉缓可以出现“气疼”,另外有介绍,肝脉浮洪见眼赤,数见潮热等肝病常见症状与肝脉的关系。据其对肝病脉象的虚实描写的不同,可以了解到他对肝病的病机并不拘泥于前贤认为的实证,也不限于他习惯认为的虚证。

治疗上,李氏自然不仅仅拘于先辈的清热泻下及自身好用的温补之品,而是补泻寒热并用。如对于臌胀,与刘完素所论有虚实之分不同,李氏认为有寒热之分,认为寒证是“内虚不足,寒湿令人中满”,治疗以“上下分消”,如中满分消汤,以参、归补气血之虚,吴茱萸等温阳,半夏、木香、厚朴“宣可去壅”之品以理气,泽泻等“通可去滞”之味以利水;认为热证是湿热不化所致,用中满分消丸,用参、术补气,陈皮、半夏等理气,猪苓、泽泻利水,知母、黄芩等清热;大实者用大小承气汤等寒药下之。对伴有积聚者,则加红花、莪术等活血化瘀,或如《医学发明》中以沉香下气,通草除湿,牵牛子泻下等。

就笔者临床所见,肝脏病日久,确实多为寒热虚实夹杂,治疗时单注重某一方面,疗效多欠佳,而“内伤法东垣”,仿东垣“群药杂投,丝丝入扣”,若能坚持服药,多可取效。而且肝脏病者多胃纳欠佳,且药物多经肝脏代谢,药量过大则伤胃伤肝,东垣用药多量小味众。笔者用其之经验于临床,颇利于肝脏病的恢复。

4 朱丹溪细分病因病机,重视扶正与调理气血

丹溪所处年代为金元四大家中最后,所以其能取诸家之长以细究肝病病机,加之理学的影响及自己的临床经验,使他更注重正气的养护。在其诸多著作中,他认为胁痛分“肝火盛”、“木气实”、“死血”、“肝急”、“痰留注”等病机,所以治疗各有不同,以川芎、青皮等泻木实,桃仁、红花去死血,苍术、川芎“辛以散之”治疗肝急,二陈汤、南星治痰留注,伴有咳嗽者,除二陈汤外,再加用青皮、香附等理气之品。相对于前人,他更重视对正气的顾护,“治病人当如汉高祖纵秦暴……自非发财散粟,与三章之法,其受伤之气,倦惫之人,何由而平复也”。所以,治疗瘕,他先用参、术补气,然后才用青皮、陈皮、牛膝等理气活血,正邪俱实者,芒硝、大黄攻下亦偶尔用之,或用攻下药外敷以减少对正气的伤害。治疗臌胀,则以扶正为基本之法。《格致余论》认为臌胀病因繁多,七情、六淫、饮食、房劳等都可以使“脾土之阴受伤,转输之官失职”,阴阳升降紊乱,“清浊相混,隧道壅塞”,气血郁而为热,“湿热相生”而成臌胀。所以他以补脾祛湿为大法,兼养肺金以制木、滋肾水以制火,用人参、白术补气,当归、川芎、芍药补血,再合陈皮、厚朴理气,茯苓、黄连清湿热。又说:“气怯不用补法,气何由行”,认为气虚胀满更应补气以使气足得行。他还认为治疗臌胀不能急于求成而滥用攻下法,即使是病浅、体实,可下之证,也只是“略与疏导”,且在《金匮钩玄》中强调,攻后宜用白术等调治之药。在现代临床中,有经验的中医师都可以发现,当臌胀、瘕患者求助于中医药时,多已正气不支,丹溪治疗臌胀之法,所以更有临床价值。除药物补益正气外,丹溪尚重视调养情志与饮食,以养正气。他提出“远音乐”(当是消极悲哀之音乐)、“断妄想”、“断厚味”、“却盐味”等。究诸临床,肝病与情志、饮食、起居调养等甚是相关,笔者亲见一调养趋愈的重症肝炎患者,一日晨起因过于劳累又加情绪波动,当日午后即见病情迅速恶化。可见,丹溪确实是具有丰富经验的临床大家。

丹溪的扶正、调治气血之法,以及东垣的补泻兼用的经验,对后世治疗肝脏病影响颇大,现代治疗肝脏病,尤其治疗慢性肝脏病之法,多不脱于此。当然,在用药的丰富与辨证的精细上,现代医者多优于前辈。而且,现代学者对前贤的一些并未特意涉及肝病的有效理论和方药进行深入研究,如东垣葛花解酲汤防治酒精性肝病[1],用丹溪相火论指导乙肝治疗[2]等等,使现代肝脏病的治疗措施更为多样与有效。

5 结语

综上所述,金元四大家对肝病的治疗各有特色,或重扶正,或重祛邪,这一方面是肝病的病机与正虚邪存二者皆有关,另一方面则与各家所处社会环境及擅长治疗的疾病有着一定的关系。后人在继承众家之长的基础上,也应该针对不同的疾病,在不同的时节、区域,灵活运用辨证大法,以取得更好的疗效。

6 参考文献

[1]王东坡,谭学林.葛花解酲汤对酒精性肝病防治作用的研究[J].贵阳中医学院学报,2002,24(2):55-57.

[2]郝建梅,凌曼芝,杨彩虹.杨震主任医师应用相火论辨治乙肝的学术思想[J].陕西中医,2005,26(9):941-942.

收稿日期 2009-08-26