D-试验检测耐红霉素葡萄球菌对克林霉素诱导耐药研究

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【摘要】 目的 了解本院临床分离的耐红霉素葡萄球菌中诱导型克林霉素的检出率及耐药状况。方法 按临床试验室标准化研究所(CLISI)K-B纸片法检测葡萄球菌的耐药性,同时CLSI2004年推荐的双纸片协同法(d-试验)检测红霉素和克林霉素的耐药性。结果 293株葡萄球菌D-试验阳性的是62.2%,其中耐甲氧西林葡萄球菌57.7%,甲氧西林敏感葡萄球菌4.5%。 结论 实验室常规开展D-试验检测红霉素对克林霉素的诱导耐药,提供临床医师合理选用大环内酯类、林可霉素类和链阳菌素B类(MLSB)抗菌药物。

【关键词】 葡萄球菌 ;D-试验;耐药性

Study for induciabl clindamycin resistance in erythromycin resistance Staphylococcus isolates by the D-Test

XU Hong-yun ,FU Shu-jun.

The Second Hospital of Yunnan Province,Kunming 650021,China

【Abstract】 Objective To understand the drug resistance of Staphylococcus to erythromycin and clindamycin and the prevalence of inducible clindamycin resistance of erythromycin-resistant Staphylococcus in our hospital.Methods Kirby-Baucr disk diffusion method were used to detect the drug resistancd of Staphylicoc-

DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.04.37

作者单位:650021云南省第二人民医院

cus,and D-test suggested by CLSI 2004 guidelines were used to determine the induciabl clindamycin resistance in erythromycin resistance StaphylicoccusResults Among 293 cases,D-test positive rate 62.2%,and methecillin resistance staphylococcus (MRS)positive rate 57.7%,Methecillin sensitive staphylococcus positive rate 4.5%.Conclusion The clinical microbiology laboratory should detect the induciabl clindamycin resistance in erythromycin resistance Staphylicoccus by D-test. In order to help physicians to select reasonable macrolide-lincosarnide-streplogramin B(MLSB)for Staphylicoccus infection.

【Key words】 Staphylicoccus; D-Test;Drug resistance

葡萄球菌广泛存在于自然界、人和动物的皮肤及与外界相通的腔道中。近年来,随着广谱抗菌药物的广泛使用,葡萄球菌成为社区和院内感染的重要病原菌,特别是耐甲氧西林的葡萄球菌(MRS)的感染呈上升之势,多重耐药性使临床治疗面临难题。临床用于治疗MRS感染的首选药物是糖肽类抗菌药物,而大环内酯类、林可酰胺类链阳菌素B类(MLSB)抗菌药物,尤其是克林霉素,由于其组织渗透性强,是葡萄球菌引起的皮肤、软组织感染而又对青霉素过敏的患者常用抗菌药物。但葡萄球菌对克林霉素的耐药常表现为固有耐药(cMLS)和诱导耐药(iMLS),而常规药敏试验不能检测诱导耐药,通常表现为克林霉素敏感,致使临床治疗失败[1]。2004年NCCLS/CLSI建议实验室检测红霉素诱导克林霉素耐药试验(D-试验),以指导临床合理使用抗菌药物。

1 材料及方法

1.1 菌株 收集2008年本院临床分离的红霉素耐药,克林霉素敏感葡萄球菌293株,其中金黄色葡萄球菌197株,凝固酶阴性葡萄球菌96株,标本有痰、脓液及创伤分泌物等,同一患者一周内重复菌株不计入。

1.2 细菌鉴定 细菌培养和鉴定严格按《全国临床检验操作规程》[2]进行。质控菌株是金黄色葡萄球菌ATCC25923。

1.3 药敏纸片及培养基 15μg红霉素及2μg 克林霉素纸片购自北京天坛生物制品厂,M-H琼脂购自英国OXOID公司。

1.4 D-试验 据2004年NCCLS/CLSI[2]推荐的双纸片法,待检菌株制成0.5麦氏单位悬液,均匀涂布在MH琼脂平板上,分布贴红霉素(2μg/片)和克林霉素(15μg/片),纸片边缘距离为16～26 mm,35℃孵育16～18 h。如果克林霉素抑菌环在靠近红霉素的一边出现钝化,抑菌环呈“D”型,则D试验阳性,显示克林霉素为诱导耐药。

2 结果

2.1 293株葡萄球菌对红霉素(E)和克林霉素(CM)耐药表型分布E-S和CM-S的为38.9%(114/293),E-R和CM-R的23.2%(68/293),E-R和CM-S的为37.9%(111/293),见表1。

表1

293株葡萄球菌对红霉素和克林霉素耐药表型分布

葡萄球菌类型株数E-S和CM-SE-R和CM-RE-R和CM-S

耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)234895392

甲氧西林敏感葡萄球菌(MSS)59251519

合计29311468111

2.2 D-试验发生率,见表2。

表1

111株葡萄球菌D-试验阳性率

葡萄球菌类型D-试验

阳性(株数) 阴性(株数)D-试验阳性率(%)

耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)64 2857.7

甲氧西林敏感葡萄球菌(MSS)514 4.5

合计 694262.2

3 讨论

3.1 大环内酯类、林可霉素类、链阳霉素B是功能非常相近的抗菌药物(称MLSB),MLSB通过与细菌核糖体结合抑制细菌蛋白质合成而达到抗菌作用。由于MLSB对革兰阴性杆菌天然耐药,临床主要用于治疗葡萄球菌感染。葡萄球菌对该类抗菌药物的耐药机制一是由marA基因编码的主动外排,引起大环内酯类和B型链阳霉素耐药即MS表型(表现为红霉素耐药,克林霉素敏感);二是由erm基因编码核糖体靶位改变,导致MLSB耐药,MLSB耐药的固有耐药(cMLSB)指erm基因上游启动子发生突变而致erm持续表达产生耐药,表现为红霉素及克林霉素均耐药;而诱导耐药(iMLSB)指红霉素作为诱导剂可通过衰减机制诱导erm基因表达而产生耐药,表现为红霉素耐药克林霉素敏感,常规的体外药敏试验(K-B法、肉汤稀释法和自动仪器)不能检出,必须用D试验才能检测出。临床有iMLSB型耐药导致葡萄球菌感染治疗失败的报道[3]。所以美国临床实验室标准化委员会(NCCLS/CLSI)推荐D试验来检测红霉素对克林霉素的诱导耐药表型[4]。

3.2 本组资料显示,293株葡萄球菌中,耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)234株,甲氧西林敏感葡萄球菌(MSS)59株,23.2%(68/293)为结构性耐药,即红霉素和克林霉素同时耐药(E-R CM-R)。111株红霉素耐药克林霉素敏感(E-RCM-S)的葡萄球菌中,D-试验阳性(诱导耐药)的检出率为62.2%(69/111),与文献报道基本相同[5]。提示仅依靠体外药物敏感试验的结果而忽视诱导型耐药的检测可能存在很大耐药危险隐患。由于大环内酯类对葡萄球菌的抗菌作用不断降低,特别是存在核糖体变异耐药机制的细菌,D-试验能够检测红霉素对克林霉素的诱导型耐药性,从而避免盲目使用克林霉素导致临床治疗失效,也可以使非诱导型耐药的(克林霉素敏感)的葡萄球菌感染得到有效治疗。所以临床微生物实验室应尽早开展D-试验,以检测葡萄球菌中红霉素对克林霉素的诱导耐药性,当克林霉素体外药敏试验敏感并且D-试验阴性时,才能报告克林霉素敏感,而D-试验阳性则认为存在克林霉素诱导型耐药,应报告克林霉素耐药,并在报告中注明“通过诱导克林霉素耐药试验,推测此菌株对克林霉素耐药,克林霉素对某些患者可能有效”。提供临床参考以帮助临床医生正确选用克林霉素,为临床合理地使用抗菌药物提供依据。

参考文献

[1] 周小梅,莫其农,李忠.葡萄球菌中诱导型克林霉素耐药率观察分析.深圳中西医结合杂志,2005,15(3):132-133.

[2] 叶应妩,王毓三.全国临床检验操作规程.东南大学出版社,1997:474-479.

[3] Levin TP,Suh B,Axelrod P,et al. Potential clindamycin resistance in clindamycin susceptiple,erythromycin resistant Staphylococoous aureus :reportof clinical failure. Antimicrob Agents Chem other,2005,49:1222-1224.

[4] NCCLS.省略rmational supplement. NCCLS document M100-S14,2004,24:40-47.

[5] 剧亚崇,贾彬,薛伟彩.D-试验葡萄球菌产生克林霉素诱导R的检测与临床应用.河北医药,2006,10(28):997-998.